CLL (Chronische lymphatische Leukämie)

Zytomorphologisch zeigt die B-CLL neben der Vermehrung reifer lymphatischer Zellen häufiger das Phänomen von „Gumprecht´schen Kernschatten“. Sie kommen vor, beweisen aber nicht die Diagnose.

Liegen in Blut und/oder Knochenmark >15% Prolymphozyten vor, die durch ein unreiferes Aussehen mit einem größeren Kern und einem deutlich sichtbaren Nukleolus charakterisiert sind, ist eine integrierte Diagnostik wesentlich.

Bei der seltenen Transformation einer B-CLL (Richter-Transformation) finden sich blastäre Zellen.

Chromosomenanalyse weist mehr Aberrationen nach als FISH

Die Chromosomenanalyse spielte früher nur eine untergeordnete Rolle, da die notwendige Kultivierung der CLL-Zellen in vitro kaum gelang. Seit eine Kultivierung der CLL-Zellen jedoch zuverlässig möglich ist, lassen sich damit mehr Aberrationen als mit der FISH-Analyse nachweisen (Dicker et al. 2006). Typisch für die CLL sind genomisch unbalancierte Ereignisse (Haferlach et al. 2007). Die häufigsten Veränderungen sind del(13q), del(11q), +12, +12q, del(6q) und del(17p). Eher selten sind die Trisomie 3 bzw. 3q-Zugewinne, Zugewinne von 2p, 8q und 11q sowie Translokationen unter Involvierung der Immunglobulin-Loci: 2p11 (Ig kappa), 14q32 (IgH), 22q11 (Ig lambda) (Döhner et al. 1999, Döhner et al. 2000, Stilgenbauer et al. 2002, Haferlach et al. 2007, Hallek et al. 2008). In seltenen Fällen treten bei der CLL Translokationen auf, die IG-Genloci betreffen, wie die t(14;18)(q32;q21)/IGH::BCL2 und seine Leichtkettenvarianten (2% der Fälle) und die seltene t(14;19)(q32;q13)/IGH::BCL3 (WHO 2022).

Circa 20% der CLL-Patienten zeigen in der Chromosomenbandenanalyse einen komplex aberranten Karyotyp (≥ 3 Aberrationen) (Haferlach et al. 2007 & 2010).

Ein komplexer Karyotyp stellt einen unabhängigen prognostischen Faktor dar (WHO 2022), wobei die genaue Anzahl der Aberrationen sowie kooperierende genetische Veränderungen den prognostischen Effekt zu beeinflussen scheinen (Baliakas et al. 2019, Kittai et al. 2021). Ein komplexer Karyotyp ist, neben seiner prognostischen Relevanz, auch ein therapieentscheidender Marker (Onkopedia-Leitlinie CLL 2024).

FISH kann die Differentialdiagnostik der CLL unterstützen. Das diagnostische Panel umfasst hierfür IGH-Rearrangements. So ist die t(11;14)(q13;q32); IGH::CCND1 charakteristisch für das Mantelzelllymphom und die t(14;18)(q32;q21); IGH::BCL2 typisch für das follikuläre Lymphom. In seltenen Fällen treten weitere IGH-Translokationen auf, wie z.B. die t(14;19)(q32;q13). Daher ergänzt eine Partnergen-unabhängige IGH-Sonde das Panel. Treten IGH-Translokationen bei gesicherter CLL auf, so ist dies als prognostisch ungünstig einzustufen, einzig die t(14;18) wird hinsichtlich ihrer prognostischen Bedeutung noch diskutiert (De Braekeleer et al. 2016).

Die mittels prognostischem Panel untersuchten Marker sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Sie sind wichtig für die Prognose-Einschätzung unter derzeit zugelassenen Therapien und/oder können im Falle der del(11q22) und del(17p13) auch die Therapiewahl beeinflussen.

Nach Onkopedia-Leitlinie, S3-Leitlinie und der iwCLL-Guideline ist in jedem Fall die Bestimmung des IGHV- und TP53-Mutationsstatus indiziert, beide sind von prognostischer Relevanz und bestimmen maßgeblich die Therapiewahl. Die Analyse weiterer molekulargenetischer Veränderungen kann v. a. für die Risikostratifizierung von Nutzen sein (s. u.). Eine weitere wichtige Rolle spielt die Molekulargenetik bei der Identifizierung von Resistenzmutationen (s. u.).

Analyse des B-Zellrezeptors
Für die Analyse des IGHV-Status wird die Last der somatischen Hypermutationen in dem IGHV (immunoglobulin heavy chain variable region)-Gen bestimmt. Das IGHV-Gen gilt als „unmutiert“, wenn ≤ 2% Mutationen nachgewiesen werden, dies ist für ca. 40% aller CLL-Patienten der Fall. Eine wiederholte Analyse ist i. d. R. nicht notwendig, da sich der Mutationsstatus für eine spezifische CLL-Population im Verlauf nicht verändert. Unmutiertes IGHV („U-CLL“) ist ein prognostischer Risikofaktor und beeinflusst die Therapiewahl (Onkopedia-Leitlinie CLL 2024), entsprechend ist der IGHV-Status spätestens bei Therapiebeginn zu erheben (iwCLL-Guideline 2018). Circa 30% der CLL-Patienten zeigen (quasi)identische Aminosäuresequenzen in der CDR3 Region, dies wird als Stereotypie bezeichnet (Messmer et al. 2004, Tobin et al. 2004). Unter den stereotypen B-Zellrezeptoren lassen sich wiederum Subgruppen („subsets“) ausmachen, die Klinik und Prognose wesentlich beeinflussen können (Stamatopoulos et al. 2017, WHO 2022). So sind die Subsets #2 und #8 etablierte Risikofaktoren, ihre Untersuchung wird daher von der „European Research Inititative on CLL“ (ERIC) empfohlen (Agathangelidis et al. 2022, Chatzikonstantinou et al. 2024).

TP53-Veränderungen
Hier muss zwischen Mutationen innerhalb des TP53-Gens und Deletionen auf chromosomaler Ebene (del(17p) (s. o.)) unterschieden werden. Wie auch TP53-Deletionen stellen TP53-Mutationen einen prognostischen Risikofaktor dar. Aufgrund der therapeutischen Relevanz sollte vor Therapie bestimmt werden, ob TP53-Aberrationen vorliegen (Malcikova et al. 2024). Der zeitliche Abstand zum Therapiebeginn sollte <12 Wochen betragen, da TP53-Aberrationen auch erst im Verlauf auftreten können (S3-Leitlinie 2024). Bei jedem Therapiewechsel sollte die Untersuchung wiederholt werden (iwCLL-Guideline 2018).

Next-Generation Sequencing ermöglicht auch die Detektion von low-level TP53-Mutationen. Auch in diesem Fall konnte ein ungünstiger Effekt auf die Prognose beobachtet werden (Rossi et al. 2014, Nadeu et al. 2016, Bomben et al. 2018). Die Mutationslast sollte jedoch immer im Kontext mit der Größe der Tumorzellfraktion beurteilt werden (Malcikova et al. 2024). Bei Patienten mit low-level TP53-Mutation besteht zudem das Risiko, dass es unter Chemotherapie zu einer klonalen Expansion kommt (Landau et al. 2013, Rossi et al. 2014, Malcikova et al. 2015, Nadeu et al. 2016, Bomben et al. 2018). Die klinische Bedeutung solcher low-level TP53-Mutationen bei Behandlung zielgerichteten Therapien muss noch final evaluiert werden (Malcikova et al. 2024).

Prognostisches Panel nach Rossi et al. 2013: SF3B1, TP53, BIRC3, NOTCH1
Untersucht werden neben SF3B1 und TP53 (s. o.) die Gene BIRC3 und NOTCH1. SF3B1-Mutationen korrelieren mit der U-CLL, del(11q) und einem stereotypen IGHV3-21-Rearrangement. Die Prognose bei SF3B1-Mutationen ist als intermediär einzustufen (Oscier et al. 2013, Rossi et al. 2013, Jeromin et al. 2014, Stilgenbauer et al. 2014). Das BIRC3-Gen kann von Mutationen betroffen sein und mit dem Auftreten von del(11q) korrelieren. BIRC3-Aberrationen gelten als prognostisch ungünstig (Rossi et al. 2013). NOTCH1-Mutationen kommen gehäuft bei der U-CLL vor und stehen in Assoziation mit einer +12 und einem ~20-fach erhöhten Risiko für eine Transformation in ein DLBCL, die Prognose scheint intermediär. NOTCH1-Mutationen könnten auch von prädiktiver Relevanz sein ((Rossi et al. 2012, Rossi et al. 2013, Stilgenbauer et al. 2014). Dies muss jedoch noch in weiteren unabhängigen Studien bestätigt werden.

Resistenzentwicklung unter Ibrutinib- und Venetoclax-Therapie
Die Behandlung mit dem BTK-Inhibitor Ibrutinib kann zu der Entwicklung von Resistenzmutationen führen. Bisher bekannte davon betroffene Gene sind häufig das BTK- und seltener das PLCG2-Gen (Woyach et al. 2014). Unter Venetoclax-Therapie kann es zudem zu BCL2-Mutationen kommen (Blombery et al. 2020, Lucas et al. Blood 2020). Eine Untersuchung auf Resistenzmutationen ist bei Nicht-Ansprechen indiziert.