Diffus großzelliges B-Zellymphom (DLBCL)

  • Methode:
  • Antikoagulans:
  • Empfehlung:
  • Methode:
    Zytomorphologie
  • Antikoagulans:
    EDTA
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Immunphänotypisierung
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Chromosomenanalyse
  • Antikoagulans:
    Heparin
  • Empfehlung:
    fakultativ
  • Methode:
    FISH
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Molekulargenetik
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    fakultativ

Das diffus großzellige B-Zelllymphom, nicht anderweitig klassifiziert (DLBCL, NOS) ist mit 25-35% der adulten Non-Hodgkin-Lymphome das häufigste maligne Lymphom. Diese aggressive Neoplasie tritt im Median zwischen 70-80 Jahren auf, aber auch Kinder und jüngere Erwachsene können erkranken. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle der Erkrankungen entsteht das DLBCL de novo, es kann allerdings vor dem Hintergrund einer Erkrankung an einem weniger aggressiven Lymphom zu einer Transformation in ein DLBCL kommen (Swerdlow et al. 2017). Im Fall einer Transformation von einer chronischen lymphatischen Leukämie in ein DLBCL spricht man von einer Richter-Transformation bzw. einem Richter-Syndrom (Rossi et al. 2018). 

DLBCL: Klassifikation

Diffus großzellige B-Zelllymphome werden nach der WHO-Klassifikation (2017) zu den Erkrankungen der reifen B-Zellneoplasien gezählt, neben DLBCL, NOS sind weitere Subtypen des DLBCL bekannt:

  • primär diffus großzelliges B-Zelllymphom des zentralen Nervensystems

  • primär kutanes diffus großzelliges B-Zelllymphom der unteren Extremität

  • EBV-positives diffus großzelliges B-Zelllymphom

  • diffus großzelliges B-Zelllymphom assoziiert mit chronischer Inflammation und der Subtyp des Fibrin-assoziierten diffus großzelligen B-Zelllymphoms

  • HHV8-positives diffus großzelliges B-Zelllymphom, nicht anderweitig klassifiziert als Subtyp der HHV8-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankungen

Subklassifikation von DLBCL

Anhand der Morphologie kann das DLBCL, NOS unterteilt werden in: centroblastisch, immunoblastisch, anaplastisch und seltene Varianten. Die wichtigste Einteilungsmöglichkeit beim DLBCL ist jedoch die Subtypisierung nach der Ursprungszelle (cell of origin, COO). Die neoplastischen Zellen können dem Keimzentrum entspringen (germinal center B cells, GCB) oder dieses bereits passiert haben (post GCB bzw. activated B cell, ABC) (Basso et al. 2015, Chapuy et al. 2018). In Übereinstimmung mit der jeweiligen Ursprungszelle kann beim GCB-DLBCL eine anhaltende somatische Hypermutation nachgewiesen werden, während diese bei dem ABC-DLBCL bereits abgeschlossen ist.

Neben der somatischen Hypermutation finden im Keimzentrum auch die Prozesse der B-Zell-Selektion, des Klassenwechsels und der terminalen Differenzierung statt. All diese Schritte werden durch ein fein abgestimmtes Genexpressionsprogramm ermöglicht. So wird beispielsweise der transkriptionelle Repressor BCL6 ausschließlich im Keimzentrum exprimiert (Basso et al. 2015). BCL6 unterdrückt den Zellzyklus-Arrest ebenso wie die Erkennung und Reparatur von DNA-Schäden. Durch die BCL6-vermittelte Suppression des Proliferationsfaktors MYC und des anti-apoptotischen Faktors BCL2 (und anderer Apoptose-Faktoren) wird im Keimzentrum unkontrollierte Proliferation verhindert und ein pro-apoptotischer Zustand beibehalten (Pasqualucci et al. 2018, Basso et al. 2010, Ci et al. 2009). Die Deregulation dieser drei Gene, BCL6, BCL2 und MYC, trägt wesentlich zur Pathogenese des DLBCL bei.

Aufgrund der prognostischen Relevanz sollte der COO-Subtyp der Erkrankung bereits bei Diagnosestellung bestimmt werden. Der Goldstandard wäre hierbei die Genexpressionsanalyse, die allerdings in der Routine nicht flächendeckend Anwendung findet. 10-15% der Fälle können jedoch keinem COO-Subtyp zugeordnet werden (DLBCL, NOS unklassifiziert) (Alizadeh et al. 2000, Rosenwald et al. 2002, Wright et al. 2003, Scott et al. 2015). Statt der Genexpressionsanalyse werden v.a. immunhistochemische Ansätze zur Subtyp-Bestimmung durchgeführt, so wird z. B. bei dem Hans-Algorithmus die Expression der Antigene IRF4/MUM1, CD10 und BCL6 überprüft und Fälle in GCB und nicht-GCB eingeteilt (enthält ABC-DLBCL und DLBCL, unklassifiziert) (Hans et al. 2004). Eine Metaanalyse zeigte allerdings, dass die Einteilung nach immunhistochemischen Algorithmen keinen signifikanten prognostischen Wert besitzt (Read et al. 2014).

Die beiden Subtypen unterscheiden sich auch in ihrer Tumorbiologie: so ist eine chronische, (Auto-)Antigen-abhängige Aktivierung des B-Zell-Rezeptor-Signalweges charakteristisch für das ABC-DLBCL (Davis et al. 2010). Hieraus ergibt sich auch eine konstitutive Aktivierung des nachgeschalteten NF-kB-Signalweges, der notwendig für das Überleben der neoplastischen Zellen beim ABC-DLBCL ist. Im Gegensatz dazu sind neoplastische Zellen vom GCB-Subtyp abhängig von der tonischen Aktivierung des B-Zell-Rezeptors. Diese schwache, antigen-unabhängige Aktivierung der B-Zell-Rezeptor-Signalübertragung ist auch normal-physiologisch essentiell für das B-Zell-Überleben. Bei gesunden wie auch neoplastischen Zellen erfolgt die nachgeordnete Signaltransduktion über die Aktivierung des PI3K/AKT-Signalweges (Chen et al. 2008, Efremov 2016, Myers et al. 2017). Der GCB-Subtyp zeigt daher keine Abhängigkeit von dem NF-kB-Signalweg (Efremov 2016).

Die genetische Charakterisierung des DLBCL ist von zunehmender Bedeutung. Über den mittels Genexpressionsanalyse bestimmten Subtyp können nur 85-90% der DLBCL-Fälle klassifiziert werden. Mit Hilfe von molekulargenetischer Subklassifizierung kann dieser Anteil in zwei aktuellen Studien deutlich erhöht werden auf 93,4% (Schmitz et al. 2018) bzw. 96% (Chapuy et al. 2018). In der Studie von Schmitz et al. werden DLBCL-Fälle in vier genetisch-definierte Gruppen sowie zwei über den COO-Subtyp definierte Gruppen (andere ABC und andere GCB) und die nicht klassifizierbaren Fälle (6,6%) eingeteilt, bei der Studie von Chapuy et al. in insgesamt fünf Cluster, 12 von 302 Fällen waren dabei nicht klassifizierbar. In beiden Studien hatten die identifizierten Cluster/Subgruppen prognostische Relevanz und ermöglichten insgesamt eine feingliedrigere Risiko-Stratifizierung als die COO-Subklassifizierung.

Diagnostische Methoden bei DLBCL

DLBCL: Pathogenese

BCL2-Expression

In beiden Subtypen kommt es zur aberranten Expression des anti-apoptotischen Moleküls BCL2. Die zugrunde liegenden genetischen Aberrationen unterscheiden sich jedoch für die beiden Subtypen. Während BCL2-Translokationen, wie die t(14;18)(q32;q21.3), im GCB-Subtyp bei bis zu 40% der Fälle nachgewiesen werden, sind BCL2-Translokationen beim ABC-Subtyp selten (Iqbal et al. 2004). Dennoch zeigen circa 60% der Patienten mit ABC-DLBCL hohe BCL2-Level (Hu et al. 2013), hierzu tragen Zugewinne/Amplifikationen des Locus bei (je nach Studie bis zu über 55% der ABC-DLBCL-Fälle) sowie Aberrationen, die den NF-kB-Signalweg aktivieren und damit zur gesteigerten BCL2-Expression führen (Iqbal et al. 2006, Iqbal et al. 2011, Davis et al. 2001).

BCL6-Deregulation

Bis zu 35% der Patienten weisen genetische Aberrationen des BCL6-Gens auf. Bei 1/3 der Fälle sind Translokationen die Ursache für eine aberrante BCL6-Expression, hier häufiger im ABC-Subtyp als im GCB-Subtyp (2:1) (Pasqualucci et al. 2018). Es sind über 20 mögliche Partnerloci für die zur Promotorsubstituierung führende Translokation bekannt, am häufigsten sind IG Schwer-oder Leichtkettenloci an dem Rearrangement beteiligt. Somatische BCL6-Mutationen treten ebenfalls mit hoher Frequenz auf, aufgrund regulatorischer Elemente stellen insbesondere die ersten 2 kB downstream der Transkriptionsstartstelle einen Hotspot für Mutationen dar (75% der BCL6-Mutationen). Eine Vielzahl indirekter Mechanismen trägt ebenfalls zur BCL6-Deregulation bei (Pasqualucci et al. 2018).

MYC-Expression

Die Expression des Transkriptionsfaktors MYC ist assoziiert mit einem proliferativen Phänotyp (hoher Ki-67 Proliferationsindex). Bei 10-14% der GCB-DLBCL-Fälle kommt es zu einer ektopischen und konstitutiven MYC-Expression, Ursache sind hier ebenfalls häufig Translokationen mit verschiedenen Partnerloci, oft unter Beteiligung von IG-Loci (IGH, IGK, IGL) (Pasqualucci et al. 2018, Swerdlow et al. 2017).

Treten gleichzeitig Translokationen von MYC und BCL2 und/oder BCL6 auf, spricht man von double-hit bzw. triple-hit Lymphomen, diese sind nach der aktuellen WHO-Klassifikation (2017) als „Hochmaligne B-Zelllymphome (HGBL) mit Gen-Rearrangements“ zu klassifizieren. Schätzungsweise haben 3-10% der DLBCL-Patienten ein double- oder triple-hit Lymphom (Rosenthal et al. 2017), eine aktuelle Studie (Scott et al. 2018) beziffert den Anteil von HGBL in einer Kohorte von 1228 DLBCL-Patienten auf 7,9%. Dabei traten HGBL v. a. beim GCB-Subtyp auf, und machten hier 13,3% der GCB-DLBCL-Fälle aus, während der Anteil von HGBL-Fällen beim ABC-DLBCL bei 1,7% lag (Scott et al. 2018).

Abzugrenzen ist dabei der sogenannte double-expresser-Phänotyp, der Ko-Expression des MYC- und des BCL2-Proteins zeigt. Nach WHO-Empfehlungen liegt solch ein Phänotyp vor, wenn im immunhistochemischen Nachweis das MYC-Protein in über 40% der Zellen und das BCL2-Protein in über 50% der Zellen detektierbar ist. In vielen Fällen ist keine zugrundeliegende chromosomale Aberration nachweisbar. Double-expresser Lymphome sind mit dem ABC-Subtyp und einer verschlechterten Prognose assoziiert (Swerdlow et al. 2016, Pasqualucci et al. 2018).

Immunevasion

Charakteristisch für das DLBCL ist das Fehlen von MHC-Molekülen der Klasse I (60%) bzw. Klasse II (40-50%) (Pasqualucci et al. 2018). Zu der Vielzahl an Mechanismen, die der fehlenden Expression von MHC-Molekülen zugrunde liegt, gehören Punktmutationen oder Verluste von HLA-Loci (z. B. del(6p21.3)), epigenetisches SilencingCD58-Mutationen, inaktivierende Mutationen von CIITA sowie Aberrationen des B2M-Gens (Pasqualucci et al. 2018). Ebenfalls zum immunevasiven Phänotyp kann die Überexpression von Liganden des Faktors Programmed Death 1 (PD1) beitragen. Ursächlich hierfür sind Kopienzahl-Zugewinne der 9p24-Region oder, seltener, Translokationen von PD1-Liganden (Chapuy et al. 2016). Bedingt durch die Überexpression kommt es zu einer verringerten Infiltration zytotoxischer T-Zellen in das Tumorgewebe und einer Verschlechterung der Prognose (Rimsza et al. 2006, Rimsza et al. 2004).

Prognose bei DLBCL

Die Einteilung des DLBCL nach COO-Subtypen ist von großer Relevanz für die Prognose sowie eine mögliche Therapie, da sich die beiden Subtypen in ihrem Ansprechen auf das R-CHOP-Regime (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison) deutlich unterscheiden. Die Prognose beim GCB-DLBCL (mit einem 5-Jahres-Überleben von ~80%) ist dabei besser als beim ABC-DLBCL (5-Jahres-Überleben von ~50%) (Pon et al. 2016). Auch klinische Parameter haben einen prognostischen Einfluss. Der „Internationale Prognostische Index (IPI)“ berücksichtigt das Patientenalter, den Lactatdehydrogenase-Wert im Blut, die Anzahl extranodaler Befälle, den Allgemeinzustand des Patienten, bestimmt nach Kriterien des ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), sowie das Staging des Lymphoms nach der Ann-Arbor-Klassifikation. Basierend auf dem IPI-Risikoscore erfolgt die Stratifizierung in vier Risikogruppen.

In verschiedenen Studien konnte eine Assoziation zwischen BCL2-Zugewinnen beim DLBCL im Allgemeinen sowie zwischen BCL2-Translokationen bzw. BCL2-Expression beim GCB-DLBCL und einer ungünstigeren Prognose für die Erkrankung gezeigt werden (Barrans et al. 2003, Iqbal et al. 2011, Visco et al. 2013, Lu et al. 2015, Chapuy et al. 2018). Auch Translokationen von MYC wurden in einigen Studien mit einer Verschlechterung der Prognose in Verbindung gebracht (Barrans et al. 2010, Copie-Bergman et al. 2015, Savage et al. 2009, Tzankov et al. 2014, Chapuy et al. 2018). Die Datenlage zur prognostischen Bedeutung von BCL6-Translokation sowie MYC-Zugewinnen/Amplifikation ist inkonsistent (Barrans et al. 2002, Iqbal et al. 2007, Shustik et al. 2010, Lu et al. 2015, Stasik et al. 2010, Testoni et al. 2011, Valentino et al. 2013, Yoon et al. 2008). Unabhängig von genetischen Aberrationen ist die gleichzeitige Expression von MYC und BCL2 (sogenannte double-expresser-Lymphome) mit einer ungünstigen Prognose assoziiert (Swerdlow et al. 2016, Pasqualucci et al. 2018).

Zu den Mutationen mit negativem prognostischem Einfluss zählen Mutationen des Transkriptionsfaktors FOXO1 (Trinh et al. 2013). Auch TP53-Verluste/Mutationen sind mit einer ungünstigen Prognose assoziiert (Xu-Monette et al. 2012, Young et al. 2008), ebenso wie Verluste des CDKN2A-Locus (Jardin et al. 2010), wobei Karube et al. nur im Fall von Ko-Aberrationen beider Loci einen unabhängigen prognostischen Effekt nachweisen konnten (Karube et al. 2018). In derselben Studie waren auch Mutationen in den Genen KLHL6 und SGK1, unabhängig vom COO-Subtyp und dem IPI-Score, negative prognostische Indikatoren. Wurden Signalwege insgesamt betrachtet, hatten Aberrationen im NOTCH-Signalweg einen negativen und Veränderungen im JAK-STAT-Signalweg einen günstigen prognostischen Einfluss (Karube et al. 2018).

Karube et al. bringen auch chromosomale Veränderungen (Zugewinne in 5p15, 11q24, 12q14 sowie 12q15 und Verluste in 8q12) in Zusammenhang mit einer verminderten Rate an kompletter Remission (Karube et al. 2018). Chapuy et al. konnten in einer weiteren Studie aufzeigen, dass Zugewinne in 13q31.2/miR-17-92 und 18p sowie der Verlust von 1q24.12 mit einem reduzierten Progressionsfreien- und/oder Gesamtüberleben assoziiert waren (Chapuy et al. 2018).

Diffus großzelliges B-Zellymphom Prognoseberechnung:

Therapie bei DLBCL

Das R-CHOP Regime stellt derzeit den Goldstandard in der Therapie des DLBCL, NOS dar. Allerdings sprechen ABC-DLBCL-Fälle signifikant schlechter auf die Behandlung mit R-CHOP an. Derzeit beeinflusst der COO-Subtyp die Therapieentscheidung (außerhalb von Studien) jedoch nicht, weil die dafür notwendige Diagnostik nicht flächendeckend angeboten werden kann. Mit dem Wissen um Gemeinsamkeiten und Unterschiede der beiden Subtypen könnten unter Umständen in Zukunft gerichtete Therapien eingesetzt werden, um die Behandlung des DLBCL, NOS zu verbessern.

Mögliche gerichtete Therapien für:

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