Polycythämia vera (PV)

  • Methode:
  • Antikoagulans:
  • Empfehlung:
  • Methode:
    Zytomorphologie
  • Antikoagulans:
    EDTA
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Immunphänotypisierung
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    fakultativ
  • Methode:
    Chromosomenanalyse
  • Antikoagulans:
    Heparin
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    FISH
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    fakultativ
  • Methode:
    Molekulargenetik
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    obligat

Auf Basis der aktuellen Leitlinien und des aktuellen Forschungsstandes ergeben sich verschiedene diagnostische Empfehlungen für Patienten mit Polycythämia vera. Wir haben Ihnen die wichtigsten Infos zur Klassifikation und den diagnostischen Methoden am MLL zusammengefasst. Zudem haben wir weiterführende Literatur und Links zur Prognose und Therapie bei Polycythämia vera zusammengestellt, damit Sie sich tiefergehend informieren können.

Polycythämia vera: Klassifikation

Die Polycythämia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen, BCR::ABL1-negativen Neoplasien (MPN). In der Regel liegt bei PV eine Panmyelose vor. Trotzdem wird die PV durch eine dominierende Proliferation der Erythrozyten charakterisiert, weshalb eine sekundäre Erythrozytose (z.B. reaktive Polyglobulien bedingt durch Stress, Rauchen, kardiale Ursachen und Infektionen) differentialdiagnostisch immer ausgeschlossen werden sollte. Die PV-Variante mit ausschließlicher Vermehrung der roten Zellreihe wird als Polycythämia vera rubra bezeichnet, tritt aber nur sehr selten auf. Die früher als „maskierte“ Form der PV bezeichnete Untergruppe der PV, welche niedrigere Hämoglobin- und Hämatokrit-Werte aufweist als die ursprünglich in der WHO 2008 definierte Form (Barbui et al. 2014) wird nach der neuen WHO 2022 zu den MPN, NOS gezählt.

Klinisch wird die Polycythämia vera in 2 Phasen unterteilt (WHO 2022):

  • Chronische Phase (prä-polyzythämische und polyzythämische Phase): Überproduktion von Erythrozyten und damit einhergehend erhöhte Hämoglobin- und Hämatokrit-Werte
  • Spätphase (Post-PV-Myelofibrose): Übergang der Erkrankung in eine sekundäre Myelofibrose

Tabelle 1: WHO-Diagnose-Kriterien für Polycythämia vera (WHO 2022)

Gemäß der WHO-Klassifikation erfordert die Diagnose Polycythämia vera entweder alle drei Hauptkriterien oder die ersten beiden Hauptkriterien und das Nebenkriterium.

Hauptkriterien:

  • Erhöhte Hämoglobinkonzentration (♂: >16,5 g/dL, ♀: >16g/dL) oder erhöhter Hämatokrit (♂: >49%*, ♀: >48%)
  • Knochenmarkbiopsie mit altersangepasster Hyperzellularität mit trilineärer Myeloproliferation (Panmyelose) mit pleomorphen, reifen Megakaryozyten (Größenunterschiede)**
  • Nachweis einer Mutation im JAK2-Gen (V617F oder Exon 12)

Nebenkriterien:

  •   Erniedrigter Erythropoietin-Spiegel

* Hämatokrit für die Diagnose bei Fehlen einer JAK2-Mutation. Bei Männern könnte ein höherer Hämatokrit-Zielwert (z. B. 0,52) in Betracht gezogen werden, bevor weitere Untersuchungen erforderlich werden.

** Das Hauptkriterium 2 (Knochenmarkbiopsie) kann bei Patienten mit anhaltender absoluter Erythrozytose (Hämoglobinkonzentrationen von > 18,5 g/dL bei Männern oder > 16,5 g/dL bei Frauen oder Hämatokritwerte von > 0,555 bei Männern oder > 0,495 bei Frauen) entfallen, wenn das Hauptkriterium 3 und das Nebenkriterium erfüllt sind.


Die klinische Abgrenzung der PV innerhalb der myeloproliferativen Neoplasien erfolgt gemäß der WHO-Klassifikation 2022 unter anderem durch den Nachweis einer klonalen Erythrozytose (Tab. 1). Derzeit gibt es aber noch keine spezifischen Krankheitsmarker, weder molekularer noch anderer Art, die die Polycythämia vera eindeutig diagnostizieren, weswegen eine Diagnose immer auf Grundlage einer Kombination von klinischen und knochenmarkshistologischen Befunden gestellt werden sollte.

Nach einer medianen Beobachtungszeit von 10 Jahren liegt die Rate an leukämischen Transformationen von PV-Patienten bei etwa 2,3-14,4%, nach 15 Jahren bei 5,5-18,7%.


Tabelle 2: Ausgewählte Risikofaktoren für eine leukämische Transformation (WHO 2022)

Alter

Leukozytose

  • Leukozytenzahl ≥ 15 x 109/L
  • Leukozytenzahl > 13 x 109/L

Aberranter Karyotyp

  • Am häufigsten: del(20q), +9, +8, doppelte Anomalien, komplexer Karyotyp (≥3 Aberrationen, die die Chromosomen 1, 5, 7 und 9 einschließen)

Zytoreduktive Mittel

  • Pipobroman, 32P, Chlorambucil

Mutationen

  • SRSF2, IDH2, RUNX1
  • TP53
  • ASXL1, SRSF2; IDH1, IDH2 
  • Erwerb von einer oder mehreren zusätzlichen Mutationen während der chronischen Phase

Polycythämia vera: Diagnostische Methoden

Polycythämia vera: Prognose und Therapie

Aufgrund starker Variation sollten Risikofaktoren, die sich auf die Überlebenserwartung auswirken, für jeden Patienten weitestgehend individuell beurteilt werden. Bei unbehandelten Patienten mit einer Polycythämia vera zeigt sich eine extrem verkürzte Lebenserwartung (1,5 Jahre) im Vergleich zu der behandelter Patienten (medianes Überleben zwischen 14 und 19 Jahren) (Tefferi & Barbui 2019).

Die Risikostratifizierung für die Therapieentscheidung erfolgt nach dem Thromboserisiko. Die Risikofaktoren hierfür sind das Alter (≥ 60 Jahre) sowie stattgehabte Thromboembolien. Prognostische Modelle beruhen vorwiegend auf klinischen Daten (Bonicelli et al. 2013, Tefferi et al. 2013, Vannucchi et al. 2018). Da Patienten aber vorrangig durch ein Voranschreiten der Erkrankung in Richtung einer sekundären Myelofibrose (SMF) gefährdet sind, wurde durch die Gruppe um Passamonti ein „Myelofibrosis Secondary to PV and ET-Prognostic Model (MYSEC-PM)“ entwickelt (Passamonti et al. 2017). Ein aberranter Karyotyp und Mutationen im SRSF2-Gen werden u.a. im MIPSS-PV (mutation-enhanced international prognostic score) in die Berechnung des Risikos einbezogen (Tefferi et al. 2020, Tefferi & Barbui 2023). Als prognostischer negativer Faktor für das Gesamtüberleben wird zudem eine hohe JAK2 V617F variante Allelfrequenz (VAF) angesehen (Kanduła et al. 2023), die außerdem das Thromboserisiko und die Progression beeinflusst (Zhang et al. 2020, Moliterno et al. 2023, Tefferi & Barbui 2023).

Die Hauptziele einer Therapie sind die Verringerung des Thromboserisikos, die Kontrolle von klinischen Symptomen und das Hinauszögern oder die Vermeidung einer Myelofibrose, eines MDS bzw. einer akuten Leukämie. Einen Überblick zu Therapiemöglichkeiten gibt die Onkopedia Leitlinie Polycythämia vera. In einer Zusammenfassung von How et al. gibt es zudem eine Übersicht zu ausgewählten Therapeutika, die bereits für MPNs zugelassen oder in der klinischen Entwicklung sind (How et al. 2023).

Polycythämia vera: Empfehlung

Neben der Erhebung klinischer und laborchemischer Parameter werden eine histologische und eine zytomorphologische Untersuchung des Knochenmarks und Blutes, eine zytogenetische Analyse sowie molekulargenetische Untersuchungen empfohlen (JAK2 V617F-Mutation, wenn negativ, Exon 12 des JAK2-Gens, wenn negativ, sollten auch CALR und MPL sowie „non-driver“ Mutationen untersucht werden).

Stand: November 2023

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