Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML)

  • Methode:
  • Antikoagulans:
  • Empfehlung:
  • Methode:
    Zytomorphologie
  • Antikoagulans:
    EDTA
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Immunphänotypisierung
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    fakultativ
  • Methode:
    Chromosomenanalyse
  • Antikoagulans:
    Heparin
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    FISH
  • Antikoagulans:
  • Empfehlung:
    nein
  • Methode:
    Molekulargenetik
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    obligat

Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine klonale hämatopoetische Erkrankung und ist charakterisiert durch überlappende Eigenschaften einer myeloproliferativen Erkrankung und eines myelodysplastischen Syndroms. Die Inzidenz für CMML liegt bei etwa 0,4/100.000 pro Jahr, wobei diese mit ca. 4/100.000 am höchsten in der Gruppe der >80-Jährigen ist (Dinmohamed et al. 2015). Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 70-72 Jahren (Germing et al. 1998).

CMML: Klassifikation

Die CMML zählt laut WHO-Klassifikation 2017 zu den myelodysplastischen/myeloproliferativen Neoplasien.


Diagnostische Kriterien

  • persistierende Monozytose ≥1x109/L
  • Monozytenanteil ≥10% innerhalb der Leukozyten im peripherem Blut
  • kein Vorliegen eines BCR-ABL1-Rearrangements, eines PDGFRA-, PDGFRB- oder PCM1-JAK2-Rearrangements
  • Blastenanteil < 20% im peripheren Blut und im Knochenmark
  • klassischerweise Dysplasie in einer oder mehreren myeloischen Linien
  • Die Kriterien für das Vorliegen einer PMF, PV oder ET dürfen nicht erfüllt sein

Falls keine oder nur eine minimale Dysplasie vorliegt, die übrigen Kriterien für eine CMML jedoch erfüllt sind, so kann bei Vorliegen einer erworbenen klonalen zytogenetischen oder molekulargenetischen Veränderung oder bei einer seit mindestens drei Monaten persistierenden Monozytose, für die alle weiteren möglichen Ursachen (z.B. Malignom, Infektion, Entzündung) ausgeschlossen wurden, eine CMML diagnostiziert werden (Swerdlow et al. 2017).

Der Nachweis einer erworbenen zytogenetischen oder molekulargenetischen Veränderung stellt somit ein diagnostisches Kriterium nach WHO 2017 dar. Das Vorhandensein von Mutationen in Genen wie TET2, SRSF2, ASXL1 oder SETPB1, die oft mit CMML assoziiert sind, kann in einem passenden klinischen Kontext die Diagnose einer CMML stützen. Mutationen in den genannten Genen können jedoch auch altersassoziiert auftreten (klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potential, CHIP), so dass eine Interpretation in Zusammenschau mit den anderen diagnostischen Kriterien erforderlich ist.


CMML WHO-Klassifikation 2017 (Swerdlow et al. 2017)

Myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasien

Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML)

Darüber hinaus wird die CMML abhängig von der Blastenanzahl in drei Gruppen unterteilt (Swerdlow et al. 2017):

CMML-0

CMML-0 für Fälle mit <2% Blasten im peripheren Blut und <5% Blasten im Knochenmark, keine Auerstäbchen.

CMML-1

CMML-1 für Fälle mit 2-4% Blasten im peripheren Blut und 5-9% Blasten im Knochenmark, keine Auerstäbchen.

CMML-2

CMML-2 für Fälle mit 5-19% Blasten im peripheren Blut und 10-19% Blasten im Knochenmark oder bei Vorhandensein von Auerstäbchen unabhängig vom Blastenanteil.

In über

90%

der Patienten finden sich mit NGS (next generation sequencing) eine oder mehrere Mutationen (Onkopedia Leitlinie CMML)

Diagnostische Methoden bei CMML

Prognose bei CMML

Die mediane Überlebensdauer von Patienten mit CMML liegt bei 20-40 Monaten, 15-30% der Patienten zeigen eine Progression zur AML (Swerdlow et al. 2017).

Für Mutationen in den Genen ASXL1, NRAS, RUNX1 und SETBP1 wurde eine prognostisch ungünstige Bedeutung nachgewiesen, was in der Berechnung des Prognosescores nach Elena et al. (2016) Berücksichtigung findet (siehe unten). Auch für SRSF2-Mutationen wurde ein prognostisch negativer Einfluss gezeigt (Itzykson et al. 2013), welcher jedoch in einer anderen Studie nicht nachweisbar war (Meggendorfer et al. 2012). Für TET2-Mutationen konnte kein negativer Effekt auf das Überleben gezeigt werden (Meggendorfer et al. 2012, Itzykson et al. 2013).


Prognostische Scoring-Systeme zur Risikoeinteilung der Patienten

Zytogenetisch kann die CMML nach Such et al. (2011) in drei prognostische Gruppen unterteilt werden:

  • Günstig: normaler Karyotyp oder Verlust des Y-Chromosoms; ca. bei 80% aller Patienten

  • Ungünstig: Trisomie 8, Chromosom 7 betreffende Aberrationen oder komplex aberranter Karyotyp (≥ 3 Aberrationen)

  • Intermediär: alle anderen Aberrationen

Anhand dieser zytogenetischen Risikoeinteilung sowie der Parameter CMML-Subtyp nach WHO und FAB und der Transfusionabhängigkeit wird der CPSS-Score nach Such et al. (2013) berechnet.

Das Scoring-System nach Itzykson et al. (2013) schließt zur Risikoeinteilung neben Alter, Leukozyten, Thrombozyten und Anämie auch eine molekulargenetische Mutation ein, nämlich den ASXL1-Mutationsstatus (siehe Tabelle 2). Mit diesen Parametern kann ein Patient in die prognostischen Gruppen günstig (0-4 Punkte), intermediär (5-7 Punkte) und ungünstig (8-12 Punkte) eingruppiert werden.

Tabelle 2: Prognostisches Scoring-System

nach Itzykson et al. (2013)

Prognostischer Parameter

Scoring-Punkte

Alter >65 Jahre

2

Leukozyten >15x109/L

3

Anämie (Hb <10g/dL bei Frauen und < 11g/dL bei Männern)

2

Thrombozyten <100x109/L

2

ASXL1-Mutation

2

Mit dem Scoring-System nach Elena et al. (2016) erfolgt die Einteilung der CMML-Patienten in die verschiedenen Risikogruppen mittels zyto- und molekulargenetischer Parameter. Basierend auf der zytogenetischen Risikoeinteilung nach Such et al. (2011) und dem Nachweis von Mutationen in ASXL1, NRAS, RUNX1 oder/und SETBP1 kann ein Patient prognostisch in die Gruppen günstig (0 Punkte), intermediär-1 (1 Punkt), intermediär-2 (2 Punkte) bzw. ungünstig (≥3 Punkte) eingruppiert werden (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Prognostisches Scoring-System (Genetische Risikogruppe)

nach Elena et al. (2016)

Scoring-Punkte

0

1

2

Zytogenetische Risikoeinteilung nach Such et al. (2011)

günstig

intermediär

ungünstig

Molekulare Mutationen

 

ASXL1-Mutation

RUNX1-Mutation

 

NRAS-Mutation

 

 

SETBP1-Mutation

 

Neben der so ermittelten genetischen Risikogruppe wird zur Berechnung des CPSS-Mol der Blastenanteil im Knochenmark, die Leukozyten und die Transfusionsabhängigkeit berücksichtigt.


Prognoseberechnung bei CMML

Hier gelangen Sie zur Prognoseberechnung des CPSS-Scores und des CPSS-Mol-Scores.

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