Akute myeloische
Leukämie (AML)

  • Methode:
  • Antikoagulans:
  • Empfehlung:
  • Methode:
    Zytomorphologie
  • Antikoagulans:
    EDTA
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Immunphänotypisierung
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    Chromosomenanalyse
  • Antikoagulans:
    Heparin
  • Empfehlung:
    obligat
  • Methode:
    FISH
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    fakultativ
  • Methode:
    Molekulargenetik
  • Antikoagulans:
    EDTA oder Heparin
  • Empfehlung:
    obligat

Auf Basis der aktuellen Leitlinien und des aktuellen Forschungsstandes ergeben sich verschiedene diagnostische Empfehlungen für Patienten mit akuter myeloischer Leukämie. Wir haben Ihnen die wichtigsten Infos zur Klassifikation und den diagnostischen Methoden am MLL zusammengefasst. Zudem haben wir weiterführende Links zur Prognose und Therapie bei akuter myeloischer Leukämie zusammengestellt, damit Sie sich tiefergehend informieren können.

AML: Klassifikation

Akute myeloische Leukämien (AML) können de novo, nach einer vorausgegangenen zytotoxischen und/oder Strahlentherapie (AML-pCT), oder sekundär aus einer vorbestehenden myelodyslastischen/myeloproliferativen Erkrankung bzw. einem MDS (s-AML) entstehen. Die WHO unterscheidet in der aktuellen Klassifikation zwischen AML mit definierenden genetischen Veränderungen und AML, definiert über Differenzierung (Tab. 1) sowie dem Myeloischen Sarkom (Khoury et al. 2022).

Tab. 1: AML mit definierenden genetischen Veränderungen und AML, definiert über Differenzierung (Khoury et al. 2022)

AML mit definierenden genetischen Veränderungen

AML, definiert über Differenzierung

Akute Promyelozytenleukämie mit PML::RARA-Fusion

AML mit minimaler Differenzierung

AML mit RUNX1::RUNX1T1-Fusion

AML ohne Ausreifung

AML mit CBFB::MYH11-Fusion

AML mit Ausreifung

AML mit DEK::NUP214-Fusion

Akute Basophilenleukämie

AML mit RBM15::MRTFA-Fusion

Akute myelomonozytäre Leukämie

AML mit BCR::ABL1-Fusion

Akute monozytäre Leukämie

AML mit KMT2A-Rearrangement

Akute erythroide Leukämie

AML mit MECOM-Rearrangement

Akute megakaryoblastäre Leukämie

AML mit NUP98-Rearrangement

 

AML mit NPM1-Mutation

 

AML mit CEBPA-Mutation

 

AML, Myelodysplasie-assoziiert (AML-MR)

 

AML mit anderen definierenden genetischen Aberrationen

 

Im Unterschied zur vorigen Version der WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2017, entfällt bei AML mit definierenden genetischen Veränderungen das frühere Kriterium von mindestens 20% Blasten im peripheren Blut oder Knochenmark (Swerdlow et al. 2017) – mit Ausnahme von AML mit BCR::ABL1-Fusion und AML mit CEBPA-Mutation. Bei der AML mit BCR::ABL1-Fusion dient dies der Unterscheidung zur CML. Für die Diagnose AML mit CEBPA-Mutation muss das Blastenkriterium aufgrund der bisherigen zu geringen Datenlage ebenfalls weiterhin erfüllt sein (Khoury et al. 2022).

Wichtige Änderungen der neuen WHO-Klassifikation betreffen zudem den Subtyp AML-MR (zuvor AML mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen). Bei diesem Subtyp gilt die Morphologie nicht mehr als alleiniges diagnostisches Kriterium, die zytogenetischen Kriterien wurden aktualisiert und mithilfe von 8 Genen wurde eine mutationsbasierte Definition eingeführt:

Definierende zytogenetische Aberrationen bei AML-MR:

  • Komplexer Karyotyp (>3 Aberrationen)
  • del(5q) oder 5q-Verlust aufgrund unbalancierter Translokation
  • Monosomie 7, del(7q) oder 7q-Verlust aufgrund unbalancierter Translokation
  • del(11q)
  • del(12p) oder 12p-Verlust aufgrund unbalancierter Translokation
  • Monosomie 13 oder del(13q)
  • del(17p) oder 17p-Verlust aufgrund unbalancierter Translokation
  • Isochromosom 17q
  • idic(X)(q13)

Definierende somatische Mutationen bei AML-MR :

  • ASXL1
  • BCOR
  • EZH2
  • SF3B1
  • SRSF2
  • STAG2
  • U2AF1
  • ZRSR2

AML: Diagnostische Methoden und ihre Bedeutung

AML: MRD (Measurable Residual Disease)

Die Bestimmung der MRD bei AML dient als prognostischer/prädiktiver Biomarker zur verfeinerten Risikostratifizierung und für Behandlungsentscheidungen, als Überwachungsinstrument zur frühen Erkennung von Rezidiven und als potentieller Endpunkt in klinischen Studien. Für eine Vielzahl an molekulargenetischen Markern oder Fusionstranskripte gibt es hochsensitive quantitative Nachweismethoden (Sensitivität 0,01-0,001%), die zur Einschätzung des Rezidivrisikos und der Eignung für eine allogene Stammzelltransplantation herangezogen werden. So wird beispielsweise für Patienten mit mutiertem NPM1, RUNX1::RUNX1T1-Fusion, CBFB::MYH11-Fusion oder PML::RARA-Fusion eine MRD-Bestimmung mittels PCR empfohlen (Heuser et al. 2021). MRD-Negativität stellt hier einen sehr günstigen Parameter für das Überleben und ein niedriges Rezidivrisiko dar (Schuurhuis et al. 2018, Freeman & Hourigan 2019, Rücker et al. 2019). Auch die Immunphänotypisierung (Sensitivität 0,01%) spielt heute eine zunehmend große Rolle bei der MRD-Bestimmung und Therapiestratifizierung (Schuurhuis et al. 2018, Heuser et al. 2021). Die FISH-Methode kann im Falle eines positiven Markers, welcher sich nicht mittels PCR bzw. LAIP monitoren lässt, ebenfalls verwendet werden. Sie ist jedoch weniger sensitiv (1-5%). Eine NGS-basierte MRD-Diagnostik kann ebenfalls zur Prognoseeinschätzung hilfreich sein. Eine detaillierte Übersicht zur MRD bei AML gibt es in Richtlinien des European LeukemiaNet (ELN) von Heuser et al. und Döhner et al. (Heuser et al. 2021, Döhner et al. 2022).

AML: Prognose

Neben Alter, Leukozytenzahl und Allgemeinzustand stellen der Karyotyp und molekulargenetische Veränderungen wichtige prognostische Parameter dar und haben einen großen Einfluss auf die Therapiestrategie. Moderne genetische Prognose-Systeme kombinieren molekulare Mutationen und Zytogenetik (Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022). Eine Übersicht der Risikogruppen gemäß der Klassifikation des European LeukemiaNET (ELN) finden Sie in Tabelle 4.

Tabelle 4: Genetische Risikoeinteilung bei Erstdiagnose nach ELN (Döhner et al. 2022)

Risikogruppe

Zyto- und molekulargenetische Veränderung

Günstig

t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
NPM1-Mutation ohne FLT3-ITD
CEBPA-bZIP in-frame-Mutation

Intermediär

NPM1-Mutation mit FLT3-ITD
Wildtyp NPM1 mit FLT3-ITD
t(9;11)(p21.3;q23.3); KMT2A:: MLLT3
zytogenetische Aberrationen, welche nicht als günstig oder ungünstig eingestuft werden

Ungünstig

t(6;9)(p23;q34.1); DEK::NUP214
t(v;11q23.3); KMT2A rearrangiert (exklusive KMT2A-PTD)
t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR::ABL1

t(8;16)(p11;p13)/KAT6A::CREBBP
inv(3)(q21.3q26.2) oder t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2::MECOM (EVI1)

t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1) rearrangiert
-5 oder del(5q); -7; -17/abnl(17p)
Komplexer Karyotyp (≥ 3 unabhängige Aberrationen)*, monosomaler Karyotyp (zwei oder mehr Monosomien außer Verlust des X- oder Y-Chromosoms oder einzelne Monosomie in Kombination mit mindestens einer strukturellen Aberration**)
Mutationen von: ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 oder ZRSR2***
TP53-Mutation

*nur wenn keine der nach WHO definierten rekurrenten Chromosomenaberrationen vorliegen

**außer bei core-binding-factor (CBF) AML

***derzeit sollten diese Marker nicht als ungünstig prognostische Marker eingestuft werden, wenn sie zusammen mit AML-Subtypen der günstigen Risikogruppe auftreten

Die günstige Prognose bei CEBPA-Mutation gilt nach den neuen Richtlinien unabhängig davon, ob es sich um eine monoallelische oder biallelische Mutation handelt, solange es sich um eine in-frame-Mutation der bZIP-Region handelt (Döhner et al. 2022).

AML: Therapie

Therapie-Optionen und Algorithmen finden Sie u.a. vom European LeukemiaNET (Döhner et al. 2022), der American Society of Hematology (Sekeres et al. 2020), der European Society of Medical Oncology (Heuser et al. 2020) und auf der Onkopedia-Website (Onkopedia Leitlinie AML).

Stand: September 2022

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