Aktualisierung: die Onkopedia Empfehlungen zur Chronischen Lymphatischen Leukämie (CLL)

Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Clemens Wendtner wurden die Onkopedia Empfehlungen zur CLL aktualisiert. Relevante Änderungen werden mit Fokus auf die dazugehörige Diagnostik hier zusammengefasst:

1) Anpassung an die aktuelle WHO-Klassifikation: Diese beschreibt die CLL weiterhin als indolentes (lymphozytisches) B-Zell-Lymphom, das durch einen leukämischen Verlauf mit mindestens 5.000 klonalen B-Lymphozyten pro μl im peripheren Blut charakterisiert ist. Im Gegensatz zu früheren Versionen wird die B-Prolymphozyten-Leukämie (B-PLL) in der aktuellen Fassung der WHO-Klassifikation nicht mehr als eigenständige Entität berücksichtigt, sondern geht in anderen Entitäten auf, darunter auch in der prolymphozytischen Progression der CLL (definiert mit >15% Prolymphozyten). Die Diagnose der CLL kann damit in der Mehrheit der Fälle unverändert durch Blutbild und multiparametrische Immunphänotypisierung gestellt werden; hinzu kommt das genetische Risikoprofil.

2) In der Erstlinientherapie entfällt nunmehr das Alter als Stratifizierungsparameter. Die Therapie orientiert sich überwiegend an spezifischer therapielimitierender Komorbidität und am genetischen Risikoprofil und weniger am kalendarischen Alter. Die Chemotherapie-freie Behandlung mit BTK-Inhibitoren, Anti-CD20-Antikörpern und dem BCL2-Inhibitor Venetoclax steht an erster Stelle. Für die Therapiewahl wird eine Analyse der wesentlichen genetischen Risikofaktoren empfohlen:

• del(17p13) bzw. TP53-Mutation in der FISH und Molekulargenetik
• komplexer Karyotyp (≥3 Aberrationen) in der Zytogenetik
• unmutierter IGHV Status in der Molekulargenetik

3) In der Zweitlinientherapie stehen ebenfalls Chemotherapie-freie Behandlungen im Vordergrund. An wesentlichen Änderungen wurden Zweitgenerations-BTK-Inhibitoren einbezogen. Zudem ergibt sich die Option für die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation bei ungünstiger Prognose und Wirkungsverlust von BTK-Inhibitoren und Venetoclax. Die Auswahl der Rezidivtherapie hängt neben Alter und Komorbidität des Patienten von klinischen Parametern wie der Art der Primärtherapie und der damit erreichte Remissionsdauer ab. Darüber hinaus soll eine veränderte Biologie der CLL auf Basis einer klonalen Evolution berücksichtigt werden. Aus diagnostischer Sicht umfasst diese insbesondere:

• Erwerb einer del(17p13) bzw. TP53-Mutation oder eines komplexen Karyotyps. Bei klinischem Verdacht auf ein Rezidiv der CLL wird daher ausdrücklich empfohlen, molekular(zyto)genetische Untersuchungen erneut zu veranlassen, um neu aufgetretene und therapierelevante Hochrisikoaberrationen (insbesondere del(17p13), TP53-Mutation und komplexer Karyotyp) sicher ausschließen zu können.
• Nach Therapie mit BTK- oder BCL2-Inhibitoren können außerdem spezifische Resistenzmutationen (u.a. in den Genen BTK, PLCG2 bzw. BCL2) auftreten, deren Nachweis die Wiederholung der entsprechenden Therapie nicht sinnvoll erscheinen lässt. Diese Resistenzmutationen werden durch Sequenzierung der entsprechenden Gene in der Molekulargenetik nachgewiesen.