Merkmale der T-PLL

Die T-Zell-Prolymphozytenleukämie ist eine sehr seltene, meist aggressiv verlaufende maligne Erkrankung des lymphatischen Systems. Um weitere Erkenntnisse über diese sehr seltene Entität zu gewinnen, sollte jede neu diagnostizierte T-PLL zum Zwecke der systematischen Datenerhebung in das Register der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG) eingeschlossen werden.

Die pathologische Zellpopulation entwickelt sich aus reifen T-Zellen, welche die Prägung im Thymus bereits durchlaufen haben. Häufig sind die pathologischen Zellen CD4+/CD8-, es gibt jedoch auch Fälle mit CD4-/CD8+ oder CD4+/CD8+. Charakteristisch und auch relativ spezifisch für die Erkrankung sind Rearrangements unter Beteiligung der „T-cell leukemia/lymphoma 1“ (TCL1)-Genfamilie, die zur pathologischen Überexpression der Onkogene TCL1A, TCL1B oder MTCP1 führen (Staber et al. 2019). Das Überleben der Patienten konnte in den letzten Jahren durch die Behandlung mit monoklonalen anti-CD52-Antikörpern (Alemtuzumab) sowie den Einsatz der Stammzelltransplantation deutlich verbessert werden.

Klassifikation der T-PLL

Die T-Zell-Prolymphozytenkeukämie macht etwa 2% aller reifen lymphatischen Leukämien aus und wird von der WHO als eigene Entität beschrieben.

T-PLL WHO-Klassifikation 2017
(Swerdlow et al. 2017)

Reife T-Zell Neoplasie

  • T-Zell-Prolymphozytenleukämie

Es existieren dabei drei morphologische Varianten:

  • typische T-PLL
  • kleinzellige T-PLL
  • zerebriforme T-PLL

Diagnostik nach Konsens-Kriterien der internationalen T-PLL Studiengruppe

Die Diagnose nach den Kriterien der T-PLL International Study Group (T-PLL-ISG) kann i.d.R anhand der Zytomorphologie und des Immunphänotyps gestellt werden. Genetische Untersuchungen können die Diagnostik wesentlich unterstützen. Tabelle 1 gibt einen Überblick der Konsens-Kriterien, die für die Diagnose einer T-Zell-Prolymphozytenleukämie etabliert wurden (Staber et al. 2019). T-PLL-Zellen können im peripheren Blut, Knochenmark, Lymphknoten, Milz, Leber oder Haut vorkommen. In der klinischen Routine genügt zur Diagnosesicherung dabei meist peripheres Blut (Staber et al. 2019). Differentialdiagnostisch muss eine Abgrenzung zu anderen reifzelligen Lymphomen erfolgen (Swerdlow et al. 2016), hierbei unterstützen Immunphänotypisierung und Genetik wesentlich.

Tabelle 1: Konsens-Kriterien der T-PLL-ISG (nach Staber et al. 2019). Die Diagnose einer T-PLL kann gestellt werden, wenn entweder alle drei Hauptkriterien erfüllt sind, oder die ersten beiden Hauptkriterien sowie ein Nebenkriterium.

Hauptkriterien

Nebenkriterien

>5 x 109/l Zellen mit T-PLL-Phänotyp in Blut oder Knochenmark

Aberrationen des Chromosoms 11 (11q22.3; ATM)

Nachweis der T-Zellklonalität

(molekulargenetisch durch TRB/TRG-PCR oder durchflusszytometrisch)

Aberrationen des Chromosoms 8:

idic(8)(p11), t(8;8), Trisomie 8

Zytogenetischer Nachweis von 14q32- oder Xq28-Aberrationen*

oder

durchflusszytometrischer Nachweis der TCL1A/B oder MTCP1 Überexpression*

Aberrationen der Chromosomen 5, 12, 13, 22 oder Vorliegen eines komplexen Karyotypen

 

T-PLL spezifische Befallslokalisationen (z.B. Splenomegalie, Ergüsse)

* seltene Fälle ohne Rearrangements von TCL1A, TCL1B oder MCTP1 bzw. ohne beobachtbare Überexpression dieser Gene werden zur TCL1-Genfamilie negativen T-PLL gezählt

Diagnostik der T-PLL

Zytomorphologie

Typisch für die Erkrankung T-PLL ist eine Prädominanz der prolymphozytären Zellpopulation in drei Varianten, die sich ansonsten klinisch und immunphänotypisch nicht wesentlich unterscheiden.

Varianten der prolymphozytären Zellpopulation:

  • 75% typisch mittelgroß prolymphozytär mit leicht aufgelockertem Kern von glatt begrenzter Kontur mit einem deutlichen Nukleolus; das basophile Zytoplasma trägt gelegentlich Ausstülpungen.
  • 20% kleinzellig mit stark kondensiertem Chromatin und kaum sichtbarem Nukleolus.
  • 5% zerebriform mit irregulärer, gefurchter Kernzirkumferenz wie bei Sézary Zellen.

Bei Diagnosestellung genügt i.d.R. die zytomorphologische Beurteilung des peripheren Blutes. Zur Kontrolle des Ansprechens hingegen ist die Untersuchung von Knochenmarkaspirat und -Biopsat nötig, da die Definition einer kompletten Remission (CR, complete remission) bzw. einer kompletten Remission mit unvollständiger Erholung des Knochenmarks (CRi, CR with incomplete marrow recovery) zytomorphologische Kriterien mit einschließt. So muss der Anteil der T-PLL-Zellen unter den mononukleären Zellen des Knochenmarks bei unter 5% liegen und für den Nachweis einer CR eine Erholung des Knochenmarks messbar sein (Thrombozytenzahl ≥100 x 109/l, Hämoglobin ≥11,0 g/dL, Neutrophile ≥1,5 x 109/l) (Staber et al. 2019).

Immunphänotypisierung

Die T-PLL weist eine Leukozytose von meist über 100 x 109/l auf und die Zellen exprimieren charakteristische Oberflächenmarker (siehe Tabelle 2).

T-Zell-Lymphome bei Patienten können mithilfe der Immunphänotypisierung über einen aberranten Phänotyp nachgewiesen werden. So zeigen sie beispielsweise eine Koexpression der Antigene CD4 und CD8. Auch ein Verlust oder eine abgeschwächte Expression bestimmter T-Zell-assoziierter Antigene wie CD5 oder CD3 können auf ein T-Zell-Lymphom hinweisen. Das Verhältnis von CD4- zu CD8-positiven T-Lymphozyten kann ebenso wie das von T-Zellrezeptor α/β zu γ/δ verschoben sein.

Tabelle 2: Charakteristische Befunde bei T-PLL

Antigen

Befund

CD2

+

CD3

+

CD5

+

CD7

+

CD4+CD8-

+ (60%)

CD4+CD8+

+ (25%)

CD4-CD8+

+/- (15%)

CD52

+

Neben der Zytomorphologie ist auch die Immunphänotypisierung obligat für die Diagnosestellung. Sie kann für den Klonalitätsnachweis sowie für die Detektion der Überexpression des involvierten TCL1-Onkogens (TCL1A/B oder MTCP1)eingesetzt werden (vgl. auch Tabelle 1). Anhand des Immunphänotyps kann die Erkrankung zudem von weiteren T-Zell-Erkrankungen abgegrenzt werden (Staber et al. 2019).

Chromosomenanalyse

Inversion von Chromosom 14 charakteristisch bei T-PLL

Die häufigsten chromosomalen Veränderungen bei der T-PLL betreffen das Chromosom 14. Dabei stellt die Inversion 14 (inv(14)(q11q32)) die häufigste Aberration dar und wird bei 80% aller Patienten beobachtet (Matutes et al. 1996). 10% der Fälle weisen eine reziproke Translokation zwischen den homologen Chromosomen 14 auf (t(14;14)(q11;q32)) (Brito-Babapulle & Catovsky 1991). In beiden Fällen kommt es auf molekularer Ebene zu einem Rearrangement des Genlocus des T-Zell-Rezeptors Alpha/Delta (TRA/D) mit dem Proto-Onkogen TCL1, was zu einer vermehrten Expression von TCL1 führt (Pekarsky et al. 1999). Ein weiterer Fusionspartner von TRA/D ist das Proto-Onkogen MTCP1, welches homolog zu TCL1 ist und auf dem X-Chromosom in der Bande Xq28 lokalisiert ist (Stern et al. 1993). Somit stellt die t(X;14)(q28;q11) eine weitere typische Aberration bei der T-PLL dar. In sehr seltenen Fällen ist trotz Erfüllung der weiteren diagnostischen Kriterien (vgl. Tabelle 1) für eine T-PLL kein Rearrangement bzw. keine entsprechende Überexpression der TCL1-Genfamilie nachweisbar, sie sollten als TCL1-Genfamilie negative T-PLL kategorisiert werden (Staber et al. 2019).

Weitere rekurrente zytogenetische Veränderungen bei T-PLL

Darüber hinaus wurden bei 70-80% der Fälle Aberrationen des Chromosoms 8 beobachtet. Dazu zählen das i(8)(q10), das idic(8)(p11), die t(8;8)(p11~12;q12) und weitere unbalancierte Aberrationen, die eine Trisomie 8q und somit eine Überexpression des MYC-Onkogens bedingen (Pekarsky et al. 1999). Daneben wurden 12p13-Deletionen, 13q-Deletionen, sowie Aberrationen des Chromosoms 6 (33%) und des Chromosoms 17 (26%) beobachtet, wobei letztere häufig zu einer Deletion des TP53-Gens führen (Soulier et al. 2001). 12p-Deletionen bedingen eine Haploinsuffizienz von CDKN1B, für welches eine Funktion in der Pathogenese der T-PLL postuliert wurde (Le Toriellec et al. 2008).

Einzelne zytogenetische Veränderungen scheinen die Prognose dabei nicht zu beeinflussen, es gibt aber Hinweise darauf, dass die Anzahl der Aberrationen von prognostischer Relevanz ist. So lag das mediane Gesamtüberleben bei T-PLL-Patienten mit einem komplexen Karyotyp (≥3 Aberrationen) bei 14 Monaten und war damit im Vergleich zu Fällen mit normalem Karyotyp (43 Monate) signifikant verkürzt. Eine besonders schlechte Prognose mit einem medianen Gesamtüberleben von 11 Monaten wurde dabei für Patienten beobachtet, die fünf oder mehr zytogenetische Aberrationen aufwiesen. Lag die Anzahl der Aberrationen <5, betrug das mediane Überleben 22 Monate (Hu et al. 2017).

Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH)

Häufig Deletionen im ATM-Locus auf Chromosom 11

Mittels FISH-Analysen und molekulargenetischer Untersuchungen konnten z.T. zytogenetisch kryptische Deletionen auf Chromosom 11 in der Chromosomenbande 11q23 bei der Mehrzahl der Patienten nachgewiesen werden. 11q23-Deletionen treten bei etwa 57% der Fälle auf (Stengel et al. 2016). Auf diesem Genort findet sich das ATM (Ataxia telangiectasia mutated) Gen, welches bei T-PLL darüber hinaus häufig mutiert ist (Stilgenbauer 1997). Insgesamt ist das ATM-Gen durch Deletionen und/oder Mutationen bei über 70% der Patienten von genetischen Veränderungen betroffen (Stengel et al. 2016, Staber et al. 2019). Patienten mit Ataxia-Teleangiectatica (angeborene homozygote ATM-Mutation) entwickeln überdurchschnittlich häufig eine T-PLL (Brito-Babapulle & Catovsky 1991). Auch Deletionen von TP53 lassen sich bei 26% der Fälle nachweisen, Mutationen bei 14% (Stengel et al. 2016).

Molekulargenetik

Aktivierung des STAT5-Signalweges häufig bei T-PLL

Häufige molekulargenetische Mutationen bei der T-PLL betreffen neben TP53 das JAK1- sowie das JAK3-Gen, wodurch es zu einer Aktivierung des STAT5-Signalweges kommt, welcher somit eine wichtige Rolle in der Pathogenese der T-PLL zu spielen scheint (Kiel et al. 2014). Für JAK3-Mutationen konnte zudem ein negativer Einfluss auf das Überleben der Patienten gezeigt werden, somit könnte JAK3 als wichtiger prognostischer Marker fungieren (Stengel et al. 2016). Mutationen des PTPRC-Gens, das für CD45 kodiert, wurden ebenfalls als rekurrent beschrieben, es handelt sich hierbei u.a. um einen negativen Regulator des JAK-STAT-Signalweges (Johannson et al. 2018).

Weitere rekurrente Mutationen beeinträchtigen die DNA-Reparatur und die Transkription

Verschiedene Mutationen, die häufig bei der T-PLL auftreten, betreffen Faktoren der DNA-Reparatur. Hier zählt insbesondere ATM (siehe Diagnostik, FISH), eine Proteinkinase, die als Signalgeber u.a. eine Schlüsselrolle in der Initiierung der DNA-Reparatur einnimmt. Zudem wurden mittels genetischer Charakterisierung weitere Mutationen identifiziert, die Reparaturfaktoren betreffen: SAMHD1, PARP10, HERC1 und HERC2 (Schrader et al. 2018, Johannson et al. 2018).

Weitere Hinweise deuten darauf hin, dass auch die Transkription zu den dysregulierten zellulären Prozessen bei der T-PLL zählt, durch Mutationen, die Faktoren betreffen, die direkt an der Transkription beteiligt sind oder diese epigenetisch regulieren. So wurden rekurrente Mutationen des Transkriptionsfaktors FOXP1 (Johannson et al. 2018) beschrieben sowie Mutationen im BCOR-Gen (Xp11), einem BCL6 Co-Repressor (Stengel et al. 2016, López et al. 2016) und im ARID4B-Gen, das ebenfalls einen Co-Repressor kodiert (Johannson et al. 2018). Unter den mutierten epigenetischen Faktoren finden sich neben TET2, das an der Regulation der DNA-Methylierung beteiligt ist, auch eine Vielzahl von Histon-modifizierenden Faktoren (EZH2, Lysin-Methyltransferasen der KMT2A-Genfamilie und KMT5A, EP300, PRDM2) (López et al. 2016, Schrader et al. 2018, Johannson et al. 2018).

Die Bedeutung von Mutationen sowohl im JAK-STAT-Pathway (JAK3 und STAT5B) als auch in epigenetischen Regulatoren bzw. Regulatoren der Transkription (z.B. EZH2, TET2 und BCOR) für Entstehung und mögliche Therapie der T-PLL konnte durch hohe Mutationsfrequenzen in den entsprechenden Genen weiter verdeutlicht werden (López et al. 2016). Weitere pathologische genetische Aberrationen führen zu einem gesteigerten Zellüberleben (durch TP53-Inaktivierung) oder tragen zur chromosomalen Instabilität bei (z.B. durch ATM-Inaktivierung), wie sie mit dem hohen Anteil komplexer Karyotypen (70-80% der Patienten) für die T-PLL beschrieben wurde (Hu et al. 2017, Staber et al. 2019).

Prognose bei T-PLL

Die insgesamt eher uniform schlechte Prognose für Patienten und die Seltenheit der T-PLL behindert die prospektive Validierung klinischer oder biologischer Prognosefaktoren. In der klinischen Praxis gibt es derzeit keine validierten Prognosefaktoren, die als Grundlage für spezifische Stratifizierungen und therapeutische Entscheidungen herangezogen werden können.

T-PLL Patienten können in die Register-Studie der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG) „Langzeit Nachbeobachtung von Patienten mit CLL, B-PLL, T-PLL, SLL, T/ NK-LGL, HCL und Richter Transformation“ (NCT02863692) an der Universität Köln eingeschlossen werden (detaillierte Informationen).

Therapie bei T-PLL

Bezüglich des Krankheitsverlaufes der T-PLL können zwei Phasen unterschieden werden: die asymptomatische „inaktive Phase“ und die „aktive Phase“, in denen charakteristische Symptome wie z.B. Lymphadenopathie, Leukozytose, Hepato- und/oder Splenomegalie auftreten. Nur zu einem geringen Prozentsatz wird die Erkrankung dabei in der inaktiven Phase diagnostiziert. Unter diesen Umständen ist meist ein umsichtiger watch-and-wait Ansatz indiziert, der ein engmaschiges monatliches Monitoring erfordert. Nach 1-2 Jahren kommt es auch bei Erkrankungen, die in der inaktiven Phase diagnostiziert wurden, zum Übergang in die aktive Phase, die eine Behandlung erfordert (Staber et al. 2019, Onkopedia Leitlinie T-PLL 2020).

Den aktuellen Goldstandard in der Therapie der T-PLL stellt die Behandlung mit dem monoklonalen anti-CD52-Antikörper Alemtuzumab dar. Obwohl das initiale Ansprechen mit Gesamt-Ansprechraten von z.T. über >90% sehr gut ist, kommt es nahezu immer zu Rezidiven (Staber et al. 2019), das progressionsfreie Überleben liegt dabei im Median bei circa 12 Monaten (Dearden et al. 2011, Hopfinger et al. 2013, Braun et al. 2020). Einen kurativen Ansatz stellt einzig die Stammzelltransplantation dar, allerdings kommen hierfür nur circa 30-50% der Patienten in Frage (Onkopedia Leitlinie T-PLL 2020). Langanhaltende Remissionen nach allogener Stammzelltransplantation wurden für circa 1/3 der Patienten beobachtet (Staber et al. 2019).

Neue therapeutische Ansätze ergeben sich aus dem verbesserten Verständnis der Pathobiologie der Erkrankung (siehe auch Diagnostik, FISH und Molekulargenetik) und verschiedenen Wirkstoffscreenings (Andersson et al. 2018, Dietrich et al. 2018, Schrader et al. 2018, Braun et al. 2020), diese könnten zu einer Verbesserung der Ansprechdauer in der Erstlinientherapie sowie zu neuen Therapiestrategien für die Behandlung rezidivierter T-PLL und für eine Erhaltungstherapie nach Stammzelltransplantation führen.

In der Klasse der niedermolekularen Inhibitoren zeigen dabei insbesondere folgende Agenzien eine ex vivo Aktivität gegen T-PLL (Andersson et al. 2018, Braun et al. 2020) und werden gegenwärtig in klinischen Studien untersucht:

  • HDAC-Inhibitoren (epigenetische Regulation und Reaktivierung von p53)
  • MDM2-Inhibitoren (Reaktivierung von p53, hierdurch Induktion der Apoptose)
  • BCL2-Inhibitoren (Induktion der Apoptose)
  • Inhibitoren des JAK-STAT-Signalweges

Die T-PLL Sensitivität gegenüber JAK-Inhibitoren wurde auch in einer weiteren ex vivo Screening Studie beschrieben (Dietrich et al. 2018). In einer Phase I Studie wird gegenwärtig untersucht, ob sich das Ansprechen und v.a. die Ansprechdauer durch Kombination von Alemtuzumab mit dem JAK1-Inhibitor Itacitinib verbessern lassen (NCT03989466).

Auch die Sensitivität gegenüber BCL2-Inhibitoren wurde in einem weiteren ex vivo Screening-Ansatz beobachtet (Boidol et al. 2017). Unter Venetoclax-Monotherapie konnte bei zwei individuellen Heilversuchen bei refraktärer T-PLL ein transientes partielles Ansprechen erreicht werden (Boidol et al. 2017). Ein weiterer Screen identifizierte den Tyrosinkinase-Inhibitor Ibrutinib als potentiell synergistisches Agenz (Kornauth et al. 2019), nach Beobachten eines substantiellen klinischen Ansprechens auf die Kombinationstherapie bei zwei Patienten mit rezidivierter T-PLL wurde eine Phase II Studie initiiert, die die Therapie mit Venetoclax/Ibrutinib evaluiert (NCT03873493). In einer Phase I Studie wird ein weiterer potentieller Synergismus untersucht, der sich möglicherweise für die Induktion der Apoptose durch Behandlung mit einem MDM2-Inhibitor und einem BCL2-Inhibitor ergibt (NCT04496349).

Referenzen

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