Definition und Merkmale von hochmalignen B-Zell-Lymphomen

Hochmaligne B-Zell-Lymphome können wie folgt beschrieben und eingestuft werden: Diffus großzellige B-Zell-Lymphome (DLBCL) zeigen in etwa 11% ein MYC Rearrangement, davon weisen 39% ein zusätzliches BCL2, 15% ein BCL6 Rearrangement sowie 12% beide Rearrangements auf (Rosenwald et al. 2019) und werden als hochmaligne B-Zell-Lymphome mit MYC und BCL2 und/oder BCL6 Rearrangements (HGBL) klassifiziert. Bei ca. 20% der Fälle entstehen diese durch Transformation aus einem follikulären Lymphom.

Hochmaligne B-Zell-Lymphome zeigen im Vergleich zu DLBCL bei Erstdiagnose häufiger ein fortgeschrittenes Stadium, extranodale und/oder ZNS-Beteiligung, B-Symptomatik, Leukozytose oder eine erhöhte LDH (Davis 2019).

Klassifikation bei hochmalignen B-Zell-Lymphomen

Der Begriff hochmalignes B-Zell-Lymphom (HGBL) wurde in der WHO-Klassifikation 2017 neu eingeführt (Swerdlow et al. 2017). Es werden zwei Subtypen unterschieden:

  1. High Grade B-Zell Lymphom mit MYC und BCL2 und/oder BCL6 Rearrangements, dabei handelt es sich mit Ausnahme von wenigen follikulären oder B-lymphoblastären Lymphomen mit diesen Aberrationen um Lymphome, welche ein 8q24/MYC-Rearrangement und ein 18q21/BCL2- und/oder ein 3q27/BCL6-Rearrangement aufweisen.
  2. High Grade B-cell lymphoma not otherwise specified (HGBL, NOS), welche keine MYC und BCL2 und/oder BCL6 Rearrangements haben. Sie weisen Charakteristika eines diffus großzelligen und eines Burkitt Lymphoms auf oder imponieren blastär, können jedoch histologisch nicht eindeutig einem diffus großzelligen Lymphom zugeordnet werden.

Früher wurden diese Lymphome als „double hit lymphoma“ bzw. „triple hit lymphoma“ bezeichnet. Diese Fälle zeigen eine variable Morphologie von DLBCL, Burkitt Lymphom und selten follikulären Lymphomen.

Der in der WHO Klassifikation 2008 eingeführte Begriff der BCLU Lymphome (unklassifizierbares B-Zell Lymphom), welcher den Großteil der nun zur Kategorie der hochmalignen B-Zell-Lymphome gehörenden Fälle beinhaltete, soll nach der WHO-Klassifikation 2017 dagegen nicht weiter verwendet werden (Swerdlow et al. 2008, Swerdlow et al. 2017). Selten wurden auch „quadruple hit lymphomas“ (= multiple hit lymphomas) beschrieben, bei denen neben MYC/BCL2/BCL6 zudem ein CCND1-Rearrangement gefunden wird (Haberl et al. 2016). Diese werden in der WHO-Klassifikation 2017 allerdings nicht mit aufgeführt.

Diagnostik bei hochmalignen B-Zell-Lymphomen

Zytomorphologie

Die Zytomorphologie und Histologie sind für die Steuerung der nachgeordneten Diagnostik richtungsweisend. So ermöglicht die Beurteilung des Knochenmarkausstrichs eine erste wegweisende Aussage, ob eine Lymphominfiltration besteht oder möglich ist. Auch für die Beurteilung des Reifegrads der Lymphome sind Zytomorphologie und Histologie nützlich.

"Double hit" hochmaligne B-Zell-Lymphome zeigen eine sehr variable Morphologie. Die Mehrzahl (69% bei MYC/BCL2 und 85% bei MYC/BCL6) weist eine DLBCL-Morphologie auf (Li et al. 2016). Im Gegensatz dazu ähnelt die Morphologie der HGBL-NOS eher dem Burkitt Lymphom mit teils sehr monomorpher Population, jedoch weniger stark basophilem Zytoplasma und meist fehlenden Vakuolen.

Immunphänotypisierung

Hochmaligne B-Zell-Lymphome sind reife B-Zelllymphome mit Expression von CD19, CD20, CD79a und PAX5 bei Negativität für TdT. Einige „double-hit“ hochmaligne B-Zell-Lymphome zeigen in der Durchflusszytometrie keine Immunglobulin-Expression, möglicherweise aufgrund multipler Translokationen im IG-Lokus. Die Abwesenheit der IG-Expression kann nicht als Beweis für ein Vorläufer-B-Zelllymphom interpretiert werden. In den meisten Fällen (75-90%) werden CD10 und BCL6 exprimiert, IRF4/MUM1 ist in etwa 20% der Fälle exprimiert.

Chromosomenanalyse

Zytogenetisch zeigen die hochmalignen B-Zell-Lymphome – neben den definierenden MYC, BCL2 bzw. BCL6 Rearrangements – meist einen komplexen Karyotyp mit zahlreichen numerischen und strukturellen Aberrationen. Häufige zytogenetische Veränderungen beinhalten Zugewinne der Chromosomenabschnitte 1q, 3q, 7q, 8q, 12q, 18q sowie Verlust von 17p und 6q.

Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH)

Beim hochmalignen B-Zell-Lymphom ist FISH gut geeignet, gerade auch an Interphase-Zellkernen, die bekanntermaßen betroffenen Genloci zu adressieren. Weiterhin kann FISH bei komplizierten Chromosomenveränderungen in Ergänzung zur klassischen Metaphasen-Analyse mittels Painting oder 24- Farben-FISH die Ergebnisse klären und untermauern.

Molekulargenetik

Molekulargenetisch wurden Mutationen in den Genen TP53 (21%) und MYC (24%) beobachtet (Haberl et al. 2016), wobei TP53 Mutationen bei MYC/BCL2 rearrangierten hochmalignen B-Zell-Lymphomen häufiger als bei denen mit MYC/BCL6 Rearrangement gefunden wurden (Gebauer et al. 2015). Selten wird auch eine MYD88 Mutation gefunden. TCF3 Mutationen oder die ID3 Deletion kommen hingegen eher beim Burkitt Lymphom vor.

HGBL-NOS haben per definitionem kein kombiniertes MYC und BCL2/BCL6 Rearrangement, etwa 20-35% zeigen ein singuläres MYC Rearrangement.

Prognose bei hochmalignen B-Zell-Lymphomen

Beim hochmalignen B-Zell-Lymphom handelt es sich meist um aggressive Lymphome mit ungünstiger Prognose, da die BCL2 und/oder BCL6 Zusatz Rearrangements einen unabhängigen, negativen prognostischen Faktor für das Überleben in den ersten zwei Jahren darstellen. Dabei gibt es prognostisch keinen Unterschied zwischen "double hit" (MYC/BCL2 oder MYC/BCL6) und "triple hit" (MYC/BCL2/BCL6) hochmalignen B-Zell-Lymphomen . Dagegen spielt der MYC Rearrangierungspartner eine Rolle, da der negative Effekt nur bei einem MYC-IG Rearrangement gezeigt werden konnte und bei einem nicht-IG MYC Rearrangement das Überleben dem von klassischen DLBCL und/oder DLBCL mit alleinigem MYC Rearrangement entspricht (Rosenwald et al. 2019). Zudem scheinen Patienten mit einer Morphologie ähnlich der DLBCL eine bessere Prognose als Patienten mit einer Burkitt-ähnlichen Morphologie zu besitzen.

Intensivere Therapien (z.B. mit EPOCH-R) führen zu einem längeren Progressions-freien Überleben (Petrich et al. 2014, Dunleavy el al. 2014). Auf Grund des hohen Anteils an ZNS-Beteiligung mit bis zu 45% sollte zudem eine ZNS-Prophylaxe in Erwägung gezogen werden (Friedberg 2017). Eine weitere Verbesserung der Prognose könnte durch die Verwendung von spezifischen Therapien, wie beispielsweise BCL2-Inhibitoren oder Inhibitoren der Bromodomain und extra-terminal Proteinfamilie (BET-Inhibitoren) erzielt werden. Auch der Einsatz von Anti-CD19 CAR-T Zellen zu einem frühen Zeitpunkt wie etwa dem ersten Rezidiv könnte die Prognose weiter verbessern (Wang et al. 2020).

Empfehlung bei hochmalignen B-Zell-Lymphomen

Wichtige Hinweise zum Untersuchungsmaterial bei HGBL

Stehen vergrößerte Lymphkonten klinisch im Vordergrund, sollte einer entnommen und histologisch sowie immunhistologisch aufgearbeitet werden. Da ein Knochenmarkbefall häufig vorkommt (59-94%) kann die Diagnose oft auch im Knochenmark gestellt werden. Zudem ist eine Liquoruntersuchung mittels Immunphänotypisierung zu empfehlen. Hierbei ist zu beachten, dass der Liquor möglichst am selben Tag innerhalb von vier Stunden untersucht wird um einen validen Befund zu erhalten. Sollte ein derart rascher Versand nicht möglich sein, kann der Versand mit TransFix®-Röhrchen erfolgen, welche ein Agens enthalten, das die Oberflächenantigene für etwa 72 Stunden stabilisiert und die bei uns angefordert werden können.

Referenzen

Davis A. Double-hit lymphoma: so what? Hematological Oncology 2019;37(S1):19–23.

Dunleavy K et al. Preliminary report of a multicenter prospective phase II study of DA-EPOCH-R in MYC-rearranged aggressive B-cell lymphoma. Blood 2014;124:395.

Friedberg JW. How I treat double-hit lymphoma. Blood 2017;130(5):590-596.

Gebauer N et al. TP53 mutations are frequent events in double-hit B-cell lymphomas with MYC and BCL2 but not MYC and BCL6 translocations. Leuk Lymphoma 2015;56:179-185.

Haberl S et al. MYC rearranged B-cell neoplasms: Impact of genetics on classification. Cancer Genet 2016;209:431-439.

Li S et al. MYC/BCL6 double-hit lymphoma (DHL): a tumour associated with an aggressive clinical course and poor prognosis. Histopathology 2016;68(7):1090-1098.

Petrich AM et al. Impact of induction regimen and stem cell transplantation on outcomes in double-hit lymphoma: A multicenter retrospective analysis. Blood 2014;124:2354-2361.

Rosenwald A et al. Prognostic Significance of MYC Rearrangement and Translocation Partner in Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Study by the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. J Clin Oncol 2019;37:3359-3368.

Swerdlow SH et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC 2008; 4. Auflage.

Swerdlow SH et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissue. International Agency of Research on Cancer 2017; 4. überarbeitete Auflage.

Wang N et al. Efficacy and safety of CAR19/22 T-cell cocktail therapy in patients with refractory/relapsed B-cell malignancies. Blood 2020;135(1):17-27.