Follikuläres Lymphom (FL)

In der Diagnostik der verschiedenen Lymphomentitäten ist die Zytomorphologie und Histologie von Blut, Knochenmark und Lymphknoten für die Steuerung der nachgeordneten Diagnostik richtungsweisend. Zum einen ermöglicht die Beurteilung des Knochenmarkausstrichs eine erste wegweisende Aussage, ob eine Lymphomauschwemmung besteht oder möglich ist. Auch für die Beurteilung des Reifegrads der Lymphome sind Zytomorphologie und Histologie nützlich.

Die Immunphänotypisierung erlaubt bei Lymphomen eine eindeutige Festlegung der Linienzugehörigkeit zur T- oder B-Linie. Ferner ist die multiparametrische Durchflusszytometrie oftmals zur Abgrenzung einer reaktiven Veränderung von einer lymphatischen Neoplasie unverzichtbar, z.B. bei EBV-Infektionen.

Follikuläre Lymphome weisen eine starke Oberflächenexpression von Immunglobulinen auf und exprimieren meist das Antigen CD10, wohingegen CD5 nicht exprimiert wird.

Die häufigste zytogenetische Veränderung beim Follikulärem Lymphom stellt die balancierte Translokation t(14;18)(q32;q21) dar. Diese Aberration tritt bei ca. 90% der Patienten mit Grad I und II FL auf und geht einher mit einem Rearrangement zwischen dem Immunglobulin-Schwerketten-Locus IGH und dem BCL2-Gen, was zu einer Überexpression von BCL2 und somit zur Hemmung des programmierten Zelltods führt (Horsman et al., 1995; Rowley et al., 1988). Variante BCL2 Translokationen, die ein Rearrangement mit den Immunglobulin-Leichtketten-Loci eingehen, treten eher selten auf. Ebenso lassen sich BCL2 Rearrangements bei Grad 3B Follikuläres Lymphom seltener beobachten (Ott et al., 2002). BCL2 Translokationen stellen eine charakteristische genetische Veränderung dar, sind aber nicht spezifisch für das Follikuläre Lymphom, da sie auch bei anderen reifen B-Zellneoplasien – wenn auch mit geringerer Häufigkeit – vorkommen.

Da das IGH-BCL2-Rearrangement mittels nested- PCR oder RT-PCR auch im peripheren Blut oder in reaktiven Lymphknoten von gesunden Individuen nachgewiesen werden konnte (Roulland et al., 2003; Schmitt et al., 2006; Summers et al., 2001), scheint diese genetische Veränderung nicht allein für die Entwicklung eines Follikulären Lymphoms verantwortlich zu sein.

Balancierte Translokationen:

t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2
selten t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC bzw. andere 8q24/MYC-Rearrangements
3q27/BCL6-Rearrangements

Zugewinne:

1(q), 6p, 7, 8, 12(q), 17, 18/18q, 21, X

Verluste:

1p, 6q, 7q, 9p, 10q, 13q, 17p

Bei ca. 90% der Patienten mit Follikulärem Lymphom treten zusätzliche genetische Aberrationen auf. Bei 5-15% der Fälle werden Aberrationen des langen Arms von Chromosom 3 (3q27) und/oder BCL6-Rearrangements bei Grad 3B FL beobachtet (Katzenberger et al., 2004; Ott et al., 2002). Außerdem kann es zu weiteren unbalancierten Ereignissen kommen. Häufig kommt es zum Verlust von 1p, 6q, 7q, 9p, 10q, 13q und 17p und/oder zu Zugewinnen von Chromosom 1(q), 6p, 7, 8, 12q, 18/18q, 21 oder zu einem zusätzlichem X-Chromosom (Mamessier et al., 2014; Höglund et al., 2004; Offit et al., 1993; Tilly et al., 1994).

In seltenen Fällen tritt neben der t(14;18) die Translokation t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC auf, was mit einer ungünstigen Prognose einhergeht. Ein komplexer Karyotyp, Deletionen im langen Arm von Chromosom 6 (6q23-26), 17p-Deletionen, Mutationen im TP53-Gen, Verluste des kurzen Arms von Chromosom 1, Trisomie 12, Zugewinne des kurzen Arms von Chromosom 18 und des X- Chromosoms sind ebenfalls mit einer ungünstigeren Prognose und einer kurzen Transformationszeit in ein diffus großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) assoziiert (Levine et al., 1998; Tilly et al., 1994). Bei 30-40% der Patienten mit Follikulärem Lymphom kommt es zur Progression und Transformation in high-grade Lymphome wie dem DLBCL oder dem hochmalignen B-Zelllymphom mit MYC- und BCL2- und/oder BCL6-Rearrangement (HGBL). Bei einer solchen Transformation sind meistens zusätzliche genetische Aberrationen, insbesondere BCL2 und MYC Rearrangements, involviert (Fiedler et al., 1991; Lee et al., 1989). Mutationsanalysen zeigen außerdem, dass bei transformierten Follikulären Lymphomen vermehrt Mutationen in den Genen KMT2D (MLL2), CREBBP, EZH2, BCL2 und MEF2B vorkommen (Bouska et al., 2017).

Die Fluoresenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) stellt bei nachweisbaren Lymphomzellen im Blut oder Knochenmark eine informative Untersuchung zum Nachweis einer t(14;18) im Rahmen der Diagnostik des Follikulären Lymphoms dar. Gerade auch bei unklarem Befund kann eine Differenzierung zu anderen indolenten Lymphomen erfolgen.

BCL2-Rearrangement ist charakteristisch für Follikuläres Lymphom

In 80-90% der Fälle kann bei Patienten mit Follikulärem Lymphom ein BCL2-Rearrangenemt (IGH-BCL2) nachgewiesen werden. Durch die Translokation t(14;18)(q32;q21) kommt es zu einem BCL2-Rearrangement in 18q in den Bereich des Immunglobulinschwerkettenlocus 14q32. Da dieses Rearrangement allerdings auch bei 20% aller großzelligen B-Zelllymphome auftritt, ist es nicht ganz spezifisch für das Follikuläre Lymphom. Unabhängig vom Bruchpunkt führt das BCL2-Rearrangement zu einer Überexpression des BCL2-Gens, das unter die Kontrolle des Promotors des Immunglobulinschwereketten-Gens gelangt. In den meisten Fällen ist das Rearrangement mittels PCR nachweisbar, die ergänzend zur FISH-Analyse durchgeführt werden kann.  
Darüber hinaus kommt bei einer Transformation des Follikulären Lymphoms in ein high-grade Lymphom wie dem DLBCL vermehrt zu Mutationen in den Genen KMT2D (MLL2), CREBBP,EZH2, BCL2 und MEF2B.