Definition und Merkmale bei CLL

Bei der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) handelt es sich um die häufigste leukämische Erkrankung bei älteren Patienten. In Deutschland liegt die jährliche Inzidenz bei Männern bei 7,4/100.000 und bei Frauen bei 4,8/100.000. Das mediane Erkrankungsalter liegt zwischen 70 und 75 Jahren. Das klinische und biologische Bild der CLL ist sehr heterogen. Die Erkrankung entsteht aus reifen B-Zellen, und beruht im Wesentlichen auf der Inhibition der Apoptose und Dysregulation der Proliferation in diesen Zellen. Der CLL geht in vielen Fällen ein asymptomatisches und unbemerktes Vorstadium mit Vermehrung klonaler B-Zellen voraus, das als monoklonale B-Zelllymphozytose (MBL) bezeichnet wird.

Klassifikation der CLL

Laut WHO-Klassifikation 2017 zählt die chronische lymphatische Leukämie (CLL) als indolentes lymphozytisches Lymphom, das durch einen leukämischen Verlauf charakterisiert ist, zu den reifen B-Zell-Neoplasien. Eine Abgrenzung zum Mantelzelllymphom, follikulären Lymphom bzw. anderen Lymphom-Entitäten muss mittels Immunphänotypisierung, Zytomorphologie, FISH und Histologie erfolgen.

CLL WHO-Klassifikation 2017 (Swerdlow et al., 2017)

Reife B-Zellneoplasie:

  • Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Fakten

  • Mit
    5600
    5600

    Neuerkrankungen pro Jahr ist die CLL die häufigste Leukämieform (Onkopedia Leitlinie CLL: Stand 04/2019)

Diagnostik bei CLL

Zytomorphologie

Zytomorphologisch zeigt die B-CLL neben der Vermehrung reifer lymphatischer Zellen häufiger das Phänomen von „Gumprecht´schen Kernschatten“: Diese entsprechen CLL-Zellen, welche artifiziell auf dem Objektträger beim Ausstreichen zerplatzen. Sie kommen vor, beweisen aber nicht die Diagnose. Von der typischen B-CLL wird die B-Prolymphozytenleukämie (B-PLL) abgegrenzt, bei welcher ≥ 55% der Lymphozyten ein unreiferes Aussehen mit einem größeren Kern und einem deutlich sichtbaren Nukleolus zeigen. Bei der seltenen Transformation einer B-CLL in ein Richter-Syndrom finden sich blastäre Zellen.

Immunphänotypisierung

Die CLL weist einen typischen Phänotyp auf

Charakteristisch für die CLL ist eine Expression der B-Zellmarker CD19, CD20 und cyCD79a bei gleichzeitiger aberranter Expression des CD5-Antigens. Es besteht eine schwache Oberflächenexpression von CD22. Spezifisch für die CLL ist die schwache Expression von CD20 und die schwache bis fehlende Expression von FMC7 und CD79b. Charakteristischerweise beobachtet man auch eine schwache Expression der Oberflächenimmunglobuline mit einer klonalen Leichtkettenrestriktion. In der Regel wird CD23 exprimiert, was beim Mantelzelllymphom selten der Fall ist. Darüber hinaus weist das Mantelzelllymphom im Vergleich zur CLL eine stärkere Expression der Oberflächenimmunglobuline sowie neben einer höheren Expression von CD22 und FMC7 auch eine höhere Expression von CD79b auf. Dementsprechend ist die Diagnose einer CLL aus einem einzelnen Marker alleine nicht möglich. Vielmehr hat sich die Zusammenschau aller untersuchten Antigene und die Verwendung des daraus abgeleiteten Matutes-Score als sinnvoll erwiesen (Matutes et al. 1994, Moreau et al. 1997).

immunphänotyp. Charakteristika der B-CLL
  • CD5+
  • CD23+
  • FMC7-
  • slgM(+)
  • sCD22(+) oder CD79b(+)

Abgrenzung zur MBL, CLL/PL und PLL

Von der CLL wird die monoklonale B-Zelllymphozytose vom CLL-Typ (MBL) abgegrenzt: Hier findet sich eine monoklonale B-Zell-Population < 5 x 109/L im peripheren Blut; der Immunphänotyp entspricht dem einer CLL. Die Patienten sind zumeist asymptomatisch und weisen keine Neoplasie-typischen Laborveränderungen auf. Transformationen in eine B-CLL beobachtet man jährlich bei 1-2% aller Fälle.

Bei einer CLL/PL (CLL mit 10% bis 54% Prolymphozyten im peripheren Blut) zeigt der Immunphänotyp oftmals eine stärkere Expression von CD20 und Oberflächenimmunglobulinen (s-Ig) als bei der typischen CLL. Außerdem besteht eine schwächere Expression von CD23 sowie eine Positivität für CD22 und CD79b.

Bei der Prolymphozytenleukämie (B-PLL) (≥ 55% Prolymphozyten im peripheren Blut) zeigt sich keine oder nur eine schwache Koexpression von CD5, die Oberflächenexpression von Immunglobulinen und von CD20 ist stärker; ferner werden CD22 und FMC7 exprimiert.

Nachweis der messbaren Resterkrankung (MRD)

Neben der Festlegung der Diagnose erlaubt die Immunphänotypisierung den Nachweis der messbaren Resterkrankung (MRD) bei der CLL. Der Phänotyp der CLL-Zellen - CD19+CD20+CD79-CD5+ - unterscheidet diese deutlich von normalen B-Lymphozyten. Der MRD-Level bei der CLL sind den Ergebnissen mehrerer größerer Studien zufolge von prognostischer Relevanz. Ein niedriges MRD-Level während und nach Therapie ist mit einem längeren progressionsfreien Überleben (PFS) und einem verlängerten Gesamtüberleben (OS) assoziiert. Patienten mit negativem MRD-Level zeigten ein längeres PFS als Patienten mit positiven MRD-Level und das unabhängig ob sie in kompletter oder partieller Remission sind. Somit ermöglicht eine MRD-Quantifizierung eine verbesserte PFS-Vorhersage sowohl bei Patienten, die eine partielle Remission als auch eine komplette Remission erreichen (Kovacs et al. 2016, Böttcher et al. 2012).

Chromosomenanalyse

Chromosomenanalyse weist mehr Aberrationen nach als FISH

Die Chromosomenanalyse hatte für die CLL früher nur eine untergeordnete Rolle gespielt, da die notwendige Kultivierung der CLL-Zellen in vitro kaum gelang. Seit eine Kultivierung der CLL-Zellen jedoch zuverlässig möglich ist, lassen sich damit mehr Aberrationen als mit der FISH-Analyse nachweisen (Dicker et al. 2006).

Auch zur Abgrenzung zu anderen reifzelligen B-Zell-Neoplasien kann die Chromosomenanalyse bei der B-CLL hilfreich sein. Es zeigte sich, dass Patienten bei unauffälligem Befund in der FISH-Analyse aber einem aberranten Karyotyp in der  Chromosomenanalyse ein verkürztes Intervall bis zum Therapie-Bedarf und ein kürzeres Überleben aufwiesen, als Patienten, die auch in der Chromosomenanalyse einen normalen Karyotyp zeigten (Rigolin et al. 2012)

Wichtige Erweiterung zur FISH

Die Ergebnisse der Chromosomenbänderungsanalysen zeigten, dass das Spektrum zytogenetischer Veränderungen bei CLL größer ist, als dies durch die FISH-Methodik ersichtlich war. Typisch für die CLL sind genomisch unbalancierte Ereignisse (Haferlach C et al. 2007). Die häufigsten Veränderungen sind die 13q-Deletion, 11q-Deletion, Trisomie 12, 6q-Deletion und 17p-Deletion. Eher seltene Veränderungen stellen die Trisomie 3 bzw. 3q-Zugewinne, Zugewinne von 2p, 8q und 11q sowie Translokationen unter Involvierung der Immunglobulin-Loci (2p12 (Ig kappa), 14q32 (IgH), 22q11 (Ig lambda)) dar (Döhner et al. 1999, Stilgenbauer et al. 2002). Die Translokationen t(11;14)(q13;q32), t(14;18)(q32;q21) und t(14;19)(q32;q13) werden ebenfalls selten beobachtet.

Bedeutung des komplex aberranten Karyotyps bei CLL

Ungefähr 20% der CLL-Patienten zeigen in der Chromosomenbandenanalyse einen komplex aberranten Karyotyp (≥ 3 Aberrationen) (Haferlach C et al. 2007; Haferlach C et al. 2010). Herling et al. 2016 zeigten, dass ein komplex aberranter Karyotyp ein unabhängiger prognostischer Faktor ist, der sogar den prognostischen Effekt von TP53-Alterationen übertreffen kann. Neuere Untersuchungen deuten darauf hin, dass ein komplex aberranter Karyotyp erst ab ≥ 5 Aberrationen ein unabhängiger ungünstiger Faktor ist. Wobei ein komplex aberranter Karyotyp mit 3 oder 4 Aberrationen nur mit einer ungünstigen Prognose assoziiert ist, wenn zusätzliche eine TP53-Deletion und/oder eine TP53-Mutation vorliegen. Komplex aberrante Karyotypen mit einer +12 und +19 haben eine günstige Prognose (Baliakas et al. 2019). Somit zeigt sich, dass eine detaillierte Analyse für eine bestmögliche prognostische Einordnung erforderlich ist.

Die Chromosomenbandenanalyse ist noch nicht fest in der Diagnostik  bei der CLL etabliert, könnte aber aufgrund der neuen prognostischen Erkenntnisse beim komplex aberranten Karyotyp in Zukunft eine bedeutende Rolle spielen. Die Chromosomenbandenanalyse wurde bereits in den Empfehlungen des iwCLL (Hallek et al. 2018), den NCCN Guidelines (Stand 2019) und der S3-CLL Leitlinie aufgenommen. Über eine Unterstützung bei der prognostischen Einordnung hinaus, kann die Chromosomenbandenanalyse helfen, um die CLL von anderen indolenten Lymphom abzugrenzen.

Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH)

Mit der FISH-Analyse und einem Standard-Panel an FISH-Sonden können bei ca. 80% der CLL-Patienten genetische Veränderungen nachgewiesen werden. Zu den häufigsten chromosomalen Aberrationen zählen die 13q-Deletion, gefolgt von der Trisomie 12 und 11q-Deletion (Döhner et al. 2000, Hallek et al. 2008). Weniger häufig werden die 6q-Deletion und die 17p-Deletion beobachtet. Die FISH Analyse ist wichtig für die prognostische Einschätzung sowohl unter Standardtherapie als auch moderneren Therapien. Nach der Onkopedia Leitlinie CLL soll eine FISH-Untersuchung zum Nachweis einer del(17p13) und weitere genetische Untersuchungen bei atypischem Phänotyp zur Abgrenzung gegenüber anderen indolenten Lymphomen durchgeführt werden. Nach der S3 Leitlinie CLL sollte zusätzlich noch eine Untersuchung auf 11q-Deletion erfolgen. Patienten mit einer del(11)(q22.3) können von einer Chemmoimmuntherapie profitieren. Der internationale CLL Workshop (iwCLL) empfiehlt neben der Untersuchung auf das Vorliegen einer del(11q) bzw. del(17p) weitere FISH Untersuchung auf das Vorliegen einer del(13q) und 12q Zugewinnen im peripheren Blut (Onkopedia Leitlinie CLL: Stand 04/2019, S3 Leitlinie 2018, Hallek et al. 2018).

Weiterhin ist die Untersuchung auf eine t(11;14)/IGH-CCND1 zur Abgrenzung zwischen CLL und Mantelzelllymphom sinnvoll. Allerdings können auch einige wenige eindeutige CLL - mit allen klassischen Kriterien charakterisiert - eine t(11;14) aufweisen.

Molekulargenetik

Mutierter IGHV-Status bei der Mehrzahl der CLL-Patienten

Beim IGHV-Status werden die somatische Mutationen in der variablen Region (V) der schweren Kette (H) der Immunglobuline (IG) bestimmt. Etwa 60% aller CLL-Patienten weisen einen mutierten IGHV-Status auf. Dabei wird die Last der somatischen Hypermutationen in einem spezifischen Teil des B-Zellrezeptors - dem sogenannten IGHV (immunoglobulin heavy chain variable)-Gen - im Vergleich zur ursprünglichen DNA-Sequenz bestimmt. Ein Vorhandensein von 2% oder weniger Mutationen wird als „unmutiert“ und ein Vorhandensein von mehr als 2% Mutationen als „mutiert“ bezeichnet. Neuer Einteilungen für den IGHV Mutationsstatus sind: Unmutierter Status ≤2% Mutationen, grenzwertiger Status: 2,1-3% Mutationen und mutierter Status >3% Mutationen. Wobei eine prognostische Aussage über den grenzwertigen IGHV-Mutationsstatus noch nicht möglich ist (Davis et al. 2016). Da sich das Ergebnis der IGHV-Mutationsanalyse für eine spezifische CLL-Population im Verlauf nicht verändert, ist eine mehrmalige Analyse im Regelfall nicht notwendig. Bei ca. 30% der CLL wurden ähnliche Muster im B-Zellrezeptor entdeckt, eine sogenannte Stereotypie (Messmer et al. 2004, Tobin et al. 2004). Stereotypie bedeutet Ähnlichkeit der Aminosäure-Sequenz in der CDR3-Region. Unterschiedliche stereotype Rearrangement haben unterschiedliche prognostische Bedeutungen (Stamatopoulos et al. 2017). Die unterschiedlichen Subgruppen der stereotypen B-Zellrezeptoren werden „subset“ genannt. Subsets kommen häufiger bei CLL mit unmutiertem IGHV Status (U-CLL) als bei CLL mit mutiertem IGHV-Status (M-CLL) vor (40% vs. 10%). Unterschiedliche „subsets“ sind mit unterschiedlichen Prognosen des Krankheitsverlaufs assoziiert.

Der IGHV Mutationsstatus hat rein prognostische Bedeutung und kann bei Initialdiagnose laut S3 Leitlinien CLL erhoben werden, sollte aber spätestens bei Therapieindikation durchgeführt werden. Der Internationalen CLL Workshop (iwCLL) empfiehlt ebenfalls eine einmalige Untersuchung des IGHV Mutationsstatus vor Therapiebeginn (Hallek et al. 2018). Bei einem unmutierten IGHV-Status sollte laut den Onkopedia Leitlinie CLL eine Therapie mit Ibrutinib erfolgen.

Mutationen in TP53, SF3B1, NOTCH1, ATM und BIRC3

TP53-Gen

Bei TP53-Veränderungen muss zwischen Mutationen und Deletionen (17p-) unterschieden werden. TP53-Mutationen sind Veränderung der Basenabfolge innerhalb des Gens und können nur mittels Sequenzierung nachgewiesen werden. Bei einer TP53-Deletion kommt es zum Verlust von genetischem Material des kurzen Armes von Chromosom 17 (17p), welcher das gesamte Gen überspannt und mittels FISH, bei entsprechender Größe auch mittels Chromosomenanalyse, nachgewiesen werden kann. Bei Erstdiagnose beträgt die Inzidenz von TP53-Mutationen ca. 8%. TP53-Deletionen treten bei etwa 4% auf, zumeist in Kombination mit einer TP53-Mutation aber jeweils auch allein (Zenz et al. 2010). Um den TP53-Status eines Patienten umfassend zu klären, muss somit sowohl eine FISH-Analyse für 17p- als auch eine TP53 Mutationsanalyse durchgeführt werden. Laut iwCLL Guidelines (Hallek et al. 2018) sollten TP53-Aberrationen vor Therapie untersucht werden und bei jedem Therapiewechsel sollte die Untersuchung wiederholt werden. Laut S3-Leitlinien zur CLL sollte die letzte Bestimmung von TP53-Veränderungen maximal 12 Wochen vor Therapiebeginn erfolgt und sonst erneut durchgeführt werden, da TP53-Veränderungen auch erst im Verlauf der CLL auftreten können (S3-Leitlinie CLL 2018). In fortgeschrittenen Stadien und bei refraktärer CLL steigt die Häufigkeit der TP53-Veränderungen deutlich an (siehe Tabelle 1).

SF3B1-Gen

SF3B1-Mutationen kommen bei ca. 6% der CLL-Patienten vor. Die Inzidenz ist bei refraktären CLL Patienten deutlich erhöht (Tabelle 1). SF3B1-Mutationen korrelieren mit einem unmutierten IGHV-Status, ATM-Veränderungen und einem stereotypen IGHV3-21-Rearrangement (Subset #2). Es gibt vermehrt Hinweise darauf, dass diese Mutationen mit einer intermediären Prognose assoziiert sind (Oscier et al. 2013, Stilgenbauer et al. 2014, Jeromin et al. 2014).

NOTCH1-Gen

NOTCH1-Mutationen kommen gehäuft bei CLL mit einem unmutierten IGHV-Status vor und in Zusammenhang mit Trisomie 12. NOTCH1-Mutationen werden bei etwa 10% der CLL-Erstdiagnosen beobachtet und sind mit einem etwa 20-fach erhöhten Risiko für eine Transformation in ein DLBCL assoziiert. Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit NOTCH1-Mutationen eine intermediäre Prognose aufweisen und keinen Nutzen von der Zugabe von Rituximab zur Chemotherapie mit Fludarabin/Cyclophosphamid erfahren (Stilgenbauer et al. 2014). Allerdings muss dies noch in weiteren unabhängigen Studien bestätigt werden.

ATM-Gen

ATM-Veränderungen können sowohl durch Mutationen als auch Deletionen (11q-) verursacht werden. Mutationen treten bei ca. 6% der CLL-Patienten bei Diagnose auf. Deletionen von 11q22 beinhalten immer das ATM-Gen. In etwa 30% der Fälle mit einer 11q-Deletion findet sich auch eine ATM-Mutation. Diese Patienten zeigen eine intermediäre Prognose, wobei es Hinweise darauf gibt, dass beim gleichzeitigen Auftreten einer Deletion und einer Mutation eine ungünstigere Prognose zu erwarten ist als mit nur einer ATM-Veränderung (Austen et al. 2007, Skowronska et al. 2012). Das eingeschränkte Ansprechen auf Chemotherapie bei Patienten mit ATM Veränderung scheint durch die Zugabe von Rituximab verbessert werden zu können (Stilgenbauer et al. 2014). Da das Gen sehr groß und daher aufwendig zu sequenzieren ist, empfiehlt sich eine Analyse nur bei speziellen Fragestellungen.

BIRC3-Veränderungen können in BIRC3-Mutationen und BIRC3-Deletionen unterteilt werden. Die Inzidenz von BIRC3-Veränderungen bei Erstdiagnose liegt bei 4%, bei refraktären Patienten ist sie jedoch höher. Das Gen BIRC3 liegt auf dem langen Arm von Chromosom 11 in der Nähe des ATM-Gens. Bei 80% der CLL-Patienten mit einer ATM-Deletion ist BIRC3 ebenfalls deletiert. Für Patienten mit BIRC3-Veränderungen wird eine ungünstige Prognose angenommen (Rossi et al. 2013).

Tabelle 1: Häufigkeit der Mutationen zu verschiedenen Zeitpunkten im Krankheitsverlauf

(Rossi et al. 2013, Guièze & Wu 2015)

GenTP53

SF3B1

NOTCH1ATMBIRC3
Diagnose8%6%10%6%4%
Therapie-bedürftig10%18%10%14%-
refraktär/rezidivierend31%38%15%25%15%

Prognose bei CLL

IGHV-Status ist wichtiger prognostischer Marker der CLL

Der IGHV-Status ist ein sehr wichtiger prognostischer Marker bei der CLL. Der unmutierte Status ist bereits im frühen Stadium der CLL mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert (Damle et al. 1999, Hamblin et al. 1999).  

Das Vorhandensein eines stereotypen B-Zellrezeptors kann  Auswirkungen auf die Prognose haben. Kürzlich wurde gezeigt, dass Patienten mit einem stereotypen IGHV3-21-Rearrangement (Subset #2) unabhängig vom Mutationsstatus eine deutlich verkürzte Zeit bis zur Behandlung aufweisen (Baliakas et al. 2015, Jeromin et al. 2016). Jedoch gibt es Hinweise darauf, dass die Prognose durch zusätzlich vorliegende molekulare und zytogenetische Veränderungen moduliert wird (Jeromin et al. 2016).

Zudem zeigte sich, dass die Subset #1 und #8 häufig bei U-CLL mit einem sehr aggressiven klinischen Verlauf einhergehen, wobei das meist bei M-CLL vorkommende Subset #4 einen indolenten Krankheitsverlauf aufweist (Stamatopoulos et al. 2017).

FISH-Aberrationen haben prognostische Bedeutung bei CLL

Die mittels FISH nachgewiesenen Aberrationen haben prognostische Bedeutung. Döhner et al. (2000) entwickelten ein hierarchisches Modell, wobei beim Auftreten von mehreren Aberrationen die Prognose von der ungünstigsten genetischen Veränderung bestimmt wird (siehe Tabelle 2). Das Vorliegen einer 17p-Deletion oder einer 11q-Deletion zeigt einen im Vergleich zum "normalen Karyotyp" im FISH ungünstigeren Krankheitsverlauf an, während das alleinige Vorliegen einer 13q-Deletion mit einer günstigeren Prognose assoziiert ist. Patienten mit einer Trisomie 12 zeigen eine ähnliche Prognose wie solche mit normalem Karyotyp.

Tabelle 2: Prognostische Relevanz genetischer Veränderungen

 Mediane Überlebenszeit nach Döhner et al. in MonatenPrognose
17p-Deletion32ungünstig
11q-Deletion79

+ 12

114
"normal" (keine Aberrationen mittels FISH-Panel nachweisbar)111
13q-Deletion (allein)133günstig

Chromosomenbandenanalyse liefert weitere prognostische Informationen

Die Chromosomenbandenanalyse kann zusätzlich zur FISH-Untersuchung weitere prognostische Informationen liefern. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass ein komplex aberranter Karyotyp ein unabhängiger prognostischer Faktor ist, der sogar den prognostischen Effekt von TP53-Alterationen übertreffen kann (Herling et al. 2016). Neuere Ergebnisse zeigen, dass erst ein komplexer Karyotyp mit ≥ 5 Aberrationen ein unabhängiger ungünstiger Faktor ist. Wobei ein komplex aberranter Karyotyp mit 3 oder 4 Aberrationen nur mit einer ungünstigen Prognose assoziiert ist, wenn zusätzliche eine TP53-Deletion und/oder eine TP53 Mutation vorliegen. Komplex aberrante Karyotypen mit einer +12 und +19 zeigen eine günstige Prognose (Baliakas et al. 2019).

CLL: TP53-Mutationen haben ungünstige Prognose

Eine ungünstige Auswirkung auf das Gesamtüberleben und die Zeit bis zur Behandlung wurde für TP53-Veränderungen gezeigt. Die Inzidenz von TP53-Mutationen beträgt 8-12% und von TP53-Deletionen 4-7%, jedoch ist sie in fortgeschrittenen Stadien und bei refraktärer CLL deutlich höher. Die TP53-Mutationen gehen häufig mit 17p/TP53-Deletionen einher, korrelieren aber unabhängig davon mit einer ungünstigen Prognose (Döhner et al. 2000, Stilgenbauer et al. 2014, Zenz et al. 2010). Liegt ein TP53-Allel mutiert, das andere deletiert vor, so dass kein funktionsfähiges TP53 gebildet werden kann, führt dies zu einem additiv negativen Effekt (Stengel et al. 2016). Selten kommt es zu biallelischen Mutationen oder monoallelischen Mutationen mit CN-LOH (copy-neutral loss of heterozygosity) mit dominant negativem Effekt (Goh et al. 2011).

Das prognostische Panel nach Rossi

Das prognostisches Panel nach Rossi et al. 2013 berücksichtigt sowohl molekulargenetische als auch zytogenetische Marker. Patienten werden in vier Risikogruppen eingeteilt:

  • Hochrisiko: TP53 bzw. BIRC3-Veränderungen
  • Intermediäres Risiko:  NOTCH1 bzw. SF3B1-Mutationen bzw. 11q-Deletion
  • Niedriges Risiko: Trisomie 12 oder normaler Karyotyp
  • Sehr niedriges Risiko: alleinige 13q-Deletion

Dieses Modell lässt sich sowohl bei Erstdiagnose als auch im Verlauf anwenden.

Auch Subklone mit Mutationen (insbesondere im Gen TP53) zeigen denselben ungünstigen Verlauf wie Patienten mit entsprechender Veränderung im Hauptklon (Landau et al. 2013, Rossi et al. 2014). Die Next-Generation Sequenzierung ermöglicht es, diese subklonalen Mutationen bis zu einer klinisch relevanten Mutationslast von ca. 3% zu detektieren

Um den individuellen Verlauf besser vorhersagen zu können, wurde ein systematischer Prognoseindex entwickelt (Internationaler Prognostischer Index CLL-IPI, Tabelle 3 und Tabelle 4).

Tabelle 3: Internationaler CLL-Prognoseindex (Variablen)

Unabhängiger Risikofaktor

Ausprägung

Punktwert

TP53 Status

Deletiert oder mutiert

4

IGHV-Mutationsstatus

unmutiert

2

Serum-ß2-Mikroglobulin

>3,5 mg/L

2

Klinisches Stadium

Rai I-IV oder Binet B-C

1

Alter

>65 Jahre

1

Tabelle 4: Internationaler CLL-Prognoseindex (Risikogruppen)

Risikogruppe

Gesamtpunktwert

Gesamtüberleben nach 5 Jahren (%)

Niedriges Risiko

0-1

93,2

Mittleres Risiko

2-3

79,3

Hohes Risiko

4-6

63,3

Sehr hohes Risiko

7-10

23,3

 

Hoechstetter et al. 2020 zeigte für CLL im Stadium A nach Binet, dass neben dem Alter > 60, ß2-Microglobulin >3,5 mg/L, ein unmutierter IGHV Status, einer del(17p) im FISH, auch die Lymphozyten-Verdopplungszeit <12 Monate, del(11q), Trisomie 12, männliches Geschlecht und NOTCH1-Mutationen mit einem kürzeren Überleben und einer kürzeren Zeit bis zur ersten Behandlung assoziiert sind (Hoechstetter et al. 2020). Es ist zu erwähnen, dass der TP53-Mutationsstatus in dieser Studie nicht evaluiert wurde. Das finale prognostische Modell umfasst sechs unabhängige Risikofaktoren, die relativ zum jeweiligen Hazard Ratio gewichtet wurden. Der Score kann nach Tabelle 5 berechnet werden. Die Einteilung in vier Risikogruppen auf Basis der aufsummierten Risikowerte war sowohl für die Einschätzung des Gesamtüberlebens als auch der Zeit bis zu Behandlungsbeginn (time to first treatment, TTFT) von prognostischer Relevanz (Hoechstetter et al. 2020).

Tabelle 5: Prognostisches Modell, das auf Basis der Patientendaten der CLL1-Kohorte entwickelt wurde (CLL1-PM)

Unabhängiger Faktor

Status

Punktwerte

del(17p)

nachweisbar

3,5

IGHV-Mutationsstatus

unmutiert

2,5

ß2-Microglobulin

>3,5 mg/L

2,5

del(11q)

nachweisbar

2,5

Lymphozyten-Verdopplungszeit

<12 Monate

1,5

Alter bei Diagnose

>60 Jahre

1,5

Risikoeinteilung nach Gesamtpunktwert

Sehr niedriges Risiko: 0-1,5

Niedriges Risiko: 2-4

Hohes Risiko: 4,5-6,5

Sehr hohes Risiko: 7-14

 

Für Patienten mit einer asymptomatischen CLL im Frühstadium wurde ein neuer internationaler prognostischer Score (IPS-E) entwickelt. Er gibt eine Vorhersage über die Zeit bis zur ersten Behandlung (TTFT). Es wurden 3 Faktoren mit gleicher Gewichtung ermittelt (mit je 1 Punkt), die unabhängig voneinander die TTFT vorhersagen können. Die Faktoren sind: ein unmutierter IGHV-Status, Lymphozyten > 15x109/L und tastbare Lymphknoten. So entstehen 3 Risikogruppen: Niedriges Risiko (0 Punkte), Mittleres Risiko (1 Punkt) und Hohes Risiko (2-3 Punkte). Die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsbedarfs steigt von Niedrigrisiko- zu Hochrisikopatienten an (Tabelle 6 und Tabelle 7). TP53-Aberrationen spielen eine wichtige Rolle bei der Therapieentscheidung, haben aber bei der Bestimmung der Zeit bis zur einer Therapie keine prognostische Bedeutung (Condoluci et al. 2020).

Tabelle 6: Internationaler prognostischer Score (IPS-E)

Unabhängiger Faktor

Ausprägung

Punktwerte

IGHV-Mutationsstatus

unmutiert

1

Lymphozyten

> 15x109/L

1

Lymphknoten

tastbar

1

Tabelle 7: Risikogruppen

Risikogruppe

Gesamtpunktwert

Kumulatives 5-Jahres-Risiko für den Behandlungsbeginn (%)

Niedriges Risiko

0

8,4

Mittleres Risiko

1

28,4

Hohes Risiko

2-3

61,2

Assoziationen zwischen genetischen Veränderungen und Prognosemarkern

Es finden sich Assoziationen zwischen molekularzytogenetischen Veränderungen (im FISH) und anderen prognostischen Markern. So tritt die mit einer ungünstigen Prognose assoziierte CD38-Positivität (Hamblin et al. 2000, Ibrahim et al. 2001, Jelinek et al. 2001) gehäuft zusammen mit einer höheren Anzahl an FISH-Aberrationen und mit Hochrisikofaktoren (17p-, 11q-) auf. Ferner finden sich Assoziationen zwischen 11q-Deletionen sowie 17p-Deletionen und einem unmutierten IGHV-Status (Stilgenbauer et al. 2002; Kröber et al. 2002). Diskutiert werden seit kurzem Assoziationen von SF3B1-Mutationen mit 11q-Deletionen sowie NOTCH1-Mutationen mit Trisomie 12.

Außerdem ist der Nachweis der Expression von CD38 sowie der zytoplasmatischen Expression von ZAP70 mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Diese Parameter treten heute aber in ihrer klinischen und therapeutischen Relevanz in den Hintergrund.

Baliakas et al. 2019 untersuchten CLL im frühen Stadium abhängig vom IGHV-Status auf unterschiedliche prognostische Marker. Ungünstige Faktoren bei Patienten mit mutierten IGHV-Status sind TP53-Aberrationen, Trisomie 12 und der Stereotyp IGHV3-21 (subset #2). Bei Patienten mit unmutiertem IGHV-Status zeigten del(11q), TP53-Aberrationen und/oder SF3B1-Mutationen und Männer eine kürzere Zeit bis zur ersten Behandlung.

Diagnostische Empfehlungen bei CLL

Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf eine CLL, so werden von den verschiedenen Leitlinien folgende Untersuchungen empfohlen:

Onkopedia Leitlinie CLL (Stand April 2019)

Tabelle 8: Diagnostik bei Verdacht auf CLL

Untersuchung

Anmerkung

Blutbild

Leukozyten mit Differenzialblutbild (mikroskopische Differenzierung), Thrombozyten, Hämoglobin, Retikulozyten (bei Anämiezeichen)

Multiparametrische Immunphänotypisierung

Expression von CD19 und CD23

Koexpression von CD5

Schwache oder fehlende Expression von CD220, CD79b, FMC7

Monoklonalität von Igκ und Igλ

Tabelle 9: Zusätzliche Diagnostik vor Einleitung einer Therapie

Untersuchung

Anmerkung

Genetik

 
  • del(17p13)*
  • TP53-Mutationsanalyse
  • IGHV-Mutationsstatus
  • Weitere genetische Untersuchungen bei atypischem Phänotyp zur Abgrenzung gegenüber anderen indolenten Lymphome
 

* Die Daten zur ungünstigen Prognose von Patienten mit Deletion 17p13 beruhen auf molekular-zytogenetischen Analysen mittels FISH. Das Kollektiv von Patienten mit Inaktivierung von p53 durch Mutationen überlappt sehr stark mit dem der Patienten mit del 17p13, ist aber nicht völlig deckungsgleich

S3 Leitlinie CLL (März 2018)

Tabelle 10: Übersicht zu Untersuchungsmethoden und –indikationen zur Initial- und Verlaufsdiagnostik

 

Erstdiagnose

Verlauf

Vor Therapie

Während/nach Therapie

Immunphänotypisierung

soll

 

kann

 

FISH del(17p13) und TP53-Mutationsstatus

 

 

soll

 

FISH del(11)(q22.3)

 

 

sollte

 

FISH del(13)(q14), del(6)(q21~23), +12

 

 

kann

 

IGHV-Mutationsstatus

 

 

sollte

 

Chromosomenbandenanalyse

 

 

kann

 

MRD-Diagnostik (Zytometrie oder Molekulargenetik)

 

 

kann

kann

soll: Starke Empfehlung, sollte: Empfehlung, kann: Empfehlung offen

iwCLL Guidelines (Hallek et al. 2018)

Tabelle 11: Erstuntersuchungen von Patienten mit CLL

Zur Diagnose

Routine

Klinische Studien

Vollständiges Blutbild und Differentialblutbild

immer

immer

Immunphänotypisierung

immer

immer

Zusätzliche Untersuchungen vor Therapie

Routine

Klinische Studien

FISH del(13q), del(11q), del(17p), add(12) im peripheren Blut

immer

immer

TP53 Mutation

immer

immer

IGHV Mutationsstatus

immer

immer

Chromosomenbandenanalyse aus peripheren Blut (mit spezifischer Stimulierung)*

nicht allgemein indiziert

wünschenswert

* Kann vor Therapie nützlich sein, wenn eine etablierte Methodik zur Verfügung steht.

NCCN Guidelines (2019)

Tabelle 12: Übersicht zu NCCN Untersuchungsempfehlungen

Untersuchungen

 

FISH

 +12, del(11q), del(13)(q), del(17p)

Molekular Genetik

TP53 Mutation, IGHV Mutationsstatus

Weitere Untersuchungen

Chromosomenbandenanalyse

Therapie bei CLL

Zytogenetische und molekulare Veränderungen haben Einfluss auf die Therapieentscheidung bei CLL

Zytogenetische Veränderungen erlauben nicht nur eine Einschätzung der Prognose. Zunehmende Daten weisen vielmehr daraufhin, dass auch eine Einschätzung des Ansprechens auf bestimmte Therapien anhand der zytogenetischen Veränderungen möglich ist. Dies ist von großer Bedeutung, da aktuell viele neue Substanzen Einzug in die CLL-Therapie gefunden haben, deren Wirksamkeit ebenfalls in Abhängigkeit vom Vorhandensein bestimmter genetischer Aberrationen variiert (Hallek 2013, Byrd et al. 2015, O’Brien et al. 2015, Roberts et al. 2016, Onkopedia Leitlinie CLL: Stand 04/2019).

Del(17p13) und TP53-Mutationen beeinflussen Wahl der Erstlinientherapie

Del(17p13) und TP53-Veränderungen sind derzeit die einzigen Prognosemarker, die schon direkt einen Einfluss auf die erste Therapieentscheidung haben. So ist das Vorliegen von TP53-Mutationen und/oder TP53-Deletionen prognostisch ungünstig und mit einer geringeren Ansprechrate auf üblicherweise verwendete Standard-Chemotherapien assoziiert (Oscier et al. 2013, Stilgenbauer et al. 2014). Da TP53-Veränderungen im Krankheitsverlauf hinzukommen können, sollte eine TP53-Analyse vor jeder Therapieentscheidung bei einer Krankheitsprogression durchgeführt werden. So empfehlen die aktuellen Onkopedia-Leitlinien bei Patienten mit therapiepflichtiger CLL und einer TP53-Veränderung, unabhängig vom Allgemeinzustand den Einsatz von Ibrutinib in der Erstlinientherapie (Onkopedia-Leitlinie CLL: Stand 04/2019).

Neuere Untersuchungen deuten darauf hin, dass Patienten mit einem komplex aberranten Karyotyp schlechter auf Ibrutinib-basierten Behandlungen ansprechen (O’Brien et al. 2018, Thompson et al. 2015). Diese Patienten können jedoch von einer Therapie mit Venetoclax-Obinutuzumab profitieren (Al-Sawaf et al. 2020)

IGHV Mutationsstatus

Der IGHV Status ist ein wichtiger Prognosemarker. Er ändert sich im Verlauf der Erkrankung nicht und sollte daher einmal vor einer Therapieentscheidung bestimmt werden. Patienten mit einem unmutierter IGHV-Status haben ein kürzeres Gesamtüberleben und sind früher Therapiebedürftig (Hamblin et al. Blood 1999). Die Onkopedia Leitlinien für CLL empfiehlt hier eine Therapie mit Ibrutinib.

Zudem gibt es Mutationen in weiteren Genen, deren Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf und Therapierelevanz zurzeit geprüft werden. Unter anderem gehören dazu mit einer Häufigkeit von jeweils unter 10% folgende: BCOR, EGR2, FBXW7, MYD88, NRAS, POT1, KRAS, SAMHD1, XPO1.

Resistenzentwicklung unter Ibrutinib-Therapie

Die Behandlung mit Ibrutinib kann zu der Entwicklung von Resistenzmutationen führen. Bisher bekannte davon betroffene Gene sind das BTK- und das PLCG2-Gen (Woyach et al. 2014). Da Mutationen in diesen Genen erst nach Therapiegabe nachweisbar sind, ist eine Untersuchung nur bei Nicht-Ansprechen und nicht im Vorfeld der Therapieeinleitung angezeigt.

Referenzen zu CLL

Al-Sawaf et al. High efficacy of Venetoclax plus Obinutuzumab in patienst with complex karyotype and chronic lymphocytic leukemia. Blood 2020;135(11):866-870.

Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesllschaft, D.K., AWMF) S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL). AWMF-Registernummer: 018-032OL (Stand: März 2018). 2018

Austen et al. Mutation status of the residual ATM allele is an important determinant of the cellular response to chemotherapy and survival in patients with chronic lymphocytic leukemia containing an 11q deletion.J Clin Oncol 2007;25(34):5448-5457.

Baliakas P et al. Not all IGHV3-21 chronic lymphocytic leukemias are equal: prognostic considerations. Blood 2015; 125:856-859.

Baliakas P et al. Cytogenetic complexity in chronic lymphocytic leukemia: definitions, associations, and clinical impact. Blood 2019;133(11):1205-1216.

Baliakas P et al. Tailored approaches grounded on immunogenetic features for refined prognostication in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2019;104(2):360-369.

Binet JL et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981;48(1):198-206).

Böttcher S et al. Minimal residual disease quantification is an independent predictor of progression-free and overall survival in chronic lymphocytic leukemia: A mutlivariate analysis from the randomized GCLLSG CLL8 trial. J Clin Oncol 2012;30(9):980-988.

Byrd JC et al. Three-year follow-up of treatment-naïve and previously treated patients with CLL and SLL receiving single-agent ibrutinib. Blood 2015;125(16):2497-2506.

Condoluci A et al. International prognostic score for asymptomatic early-stage chronic lymphocytic leukemia. Blood 2020;135(21):1859-1869.

Damle RN et al. Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1840–1847.

Davis Z et al. The outcome of chronic lymphocytic leukaemia patients with 97% IGHV gene identity to germline ist distinct from cases with <97% identity and similar to those with 98% identity. Br J Haematol. 2016;173(1):127-136.

Dicker F et al. Immunostimulatory oligonucleotide-induced metaphase cytogenetics detect chromosomal aberrations in 80% of CLL patients: a study of 132 CLL cases with correlations to FISH, IgVHstatus, and CD38 expression. Blood 2006;108(9):3152-3160.

Döhner H et al. Chromosome aberrations in B-cell chronic lymphocytic leukemia: reassessment based on molecular cytogenetic analysis. J Mol Med (Berl) 1999;77(2):266-281.

Döhner H et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. NEJM 2000;343(26):1910-1916.Goh AM et al. The role of mutant p53 in human cancer. J Pathol 2011;223(2):116-126.

Guièze R and Wu CJ. Genomic and epigenomic heterogeneity in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2015; 126(4):445-453.

Haferlach C et al. Comprehensive genetic characterization of CLL: a study on 506 cases analysed with chromosome banding analysis, interphase FISH, IgV(H) status and immunophenotyping. Leukemia 2007 ;21(12):2442-2451.

Haferlach C et al. Toward a comprehensive prognostic scoring system in chronic lymphocytic leukemia based on a combination of genetic parameters. Genes Chromosomes Cancer 2010;49(9):851-859.

Hallek M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008 ;111(12):5446-5456.

Hallek M. Signaling the end of chronic lymphocytic leukemia: new frontline treatment strategies. Blood 2013;122(23):3723-3734.

Hallek M et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and suportive management of CLL. Blood 2018; 131:2745-2760.

Hamblin TJ et al Immunoglobulin V genes and CD38 expression in CLL. Blood 2000;95(7):2455-2457.

Hamblin TJ et al. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94(6):1848-1854.

Herling CD et al. Complex karyotypes and KRAS and POT1 mutations impact outcome in CLL after chlorambucil-based chemotherapy or chemoimmunotherapy. Blood 2016;128(3):395-40.

Hoechstetter MA et al. Prognostic model for newly diagnosed CLL patients in Binet stage A: results of the multicenter, prospective CLL1 trial oft he German CLL study group. Leukemia 2020;34:1038-2051.

Ibrahim S et al. CD38 expression as an important prognostic factor in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;98(1):181-186.

Jelinek DF et al., Analysis of clonal B-cell CD38 and immunoglobulin variable region sequence status in relation to clinical outcome for B-chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2001;115(4):854-861.

Jeromin S et al. SF3B1 mutations correlated to cytogenetics and mutations in NOTCH1, FBXW7, MYD88, XPO1 and TP53 in 1160 untreated CLL patients. Leukemia 2014;28(1):108-117.Jeromin S et al. Differences in prognosis of stereotyped IGHV3-21 chronic lymphocytic leukaemia according to additional molecular and cytogenetic aberrations. Leukemia 2016;30(11):2251-2253.

The International CLL-IPI working group. An international prognostic index for patients with chronic lymphocytic leukaemia (CLL-IPI): a meta.analysis of individual patient data. Lancet Oncol 2016;17:779-790.

Kovacs et al. Minimal residual disease assessment improves prediction of outcome in patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) who achieve partial response: comprehensive analysis oft wo phase III studies of the German CLL Study Group. J Clin Oncol. 2016;34(31):3758-3765.

Kröber A et al. V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations, and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;100(4):1410-1416.

Landau et al. Evolution and impact of subclonal mutations in chronic lymphocytic leukemia. Cell 2013;152: 714–726.

Matutes E et al. The immunological profile of B-cell disorders and proposal of a scoring system for the diagnosis of CLL. Leukemia 1994;8(10):1640-1645.

Messmer BT et al. Multiple distinct sets of stereotyped antigen receptors indicate a role for antigen in promoting chronic lymphocytic leukemia. J Exp Med.2004;200(4):519-525.

Moreau EJ et al. Improvement oft he chronic lymphocytic leukemia scoring system with the monoclonal antibody SN8 (CD79b). Am J Clin Pathol 1997;108(4):378-382.

National comprehensive cancer network (NCCN) Guidelines: CLL 2019

Onkopedia Leitlinie CLL; DGHO April 2019, www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/chronische-lymphatische-leukaemie-cll/@@guideline/html/index.html

O’Brien SM et al. A phase 2 study of idelalisib plus rituximab in treatment-naïve older patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 2015;126(25):2686-2694.

O’Brien SM et al. Single-agent Ibrutinib in treatment-naïve and relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia: A 5-year experience. Blood 2018;131(17):1910-1919.

Oscier D et al. Prognostic factors identified three risk groups in the LRF CLL4 trial, independent of treatment allocation. Haematologica 201;95:1705-1712.

Oscier DG et al.The clinical significance of NOTCH1 and SF3B1 mutations in the UK LRF CLL4 trial. Blood 2013; 121(3):468-475.

Rigolin et GM al. Chromosome aberrations detected by conventional karyotyping using novel mitogens in chronic lymphocytic leukemia with "normal" FISH: correlations with clinicobiologic parameters. Blood 2012;119(10):2310-2313.

Roberts AW et al. Targeting BCL2 with Venetoclax in Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. NEJM 2016;374(4):311-322.

Rossi D et al. Clinical impact of small TP53 mutated subclones in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2014;123: 2139–2147.

Rossi D et al. Integrated mutational and cytogenetic analysis identifies new prognostic subgroups in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2013;121:1403-1412.

S3-Leitlinie Chronische Lymphatische Leukämie (CLL), http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/chronische-lymphatische-leukaemie-cll/

Shanafelt et al. Prospective evaluation of clonal evolution during longterm follow-up of patients with untreated early-stage chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2006;24(28):4634-4641.

Skowronska et al. Biallelic ATM inactivation significantly reduces survival in patients treated on the United Kingdom Leukemia Research Fund Chronic Lymphocytic Leukemia 4 trial. J Clin Oncol 2012;30(36):4524-4532.

Stamatopoulos K et al. Antigen receptor stereotypy in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2017;31(2):282-291.

Stengel A et al. The impact of TP53 mutations and TP53 deletions on survival varies between AML, ALL, MDS and CLL: an analysis of 3307 cases. Leukemia 2017;31(3):705-711.

Stilgenbauer S et al. Gene mutations and treatment outcome in chronic lymphocytic leukemia: results from the CLL8 trial. Blood 2014;123(21):3247-3254.

Stilgenbauer S et al. Genetics of chronic lymphocytic leukemia: genomic aberrations and V(H) gene mutation status in pathogenesis and clinical course. Leukemia 2002;16(6):993-1007

Swerdlow SH et al. WHO classification of tumours of haematopoetic and lymphoid tissue. International Agency of Research on Cancer 2017; 4. überarbeitete Version.

Thompson PA et al. Complex karyotype is a stronger predictor than del(17p) for inferior outcome in relapsed or refractory CLL patients treated with Ibrutinib-based Regimens. Cancer 2015;121(20):3612-3621.

Thorselius et al. Strikingly homologous immunoglobulin gene rearrangements and poor outcome in VH3-21-using chronic lymphocytic leukemia patients independent of geographic origin and mutational status. Blood 2006;107:2889-2894.

Tobin G et al. Chronic lymphocytic leukemias utilizing the VH3-21 gene display highly restricted Vlambda2-14 gene use and homologous CDR3s: implicating recognition of a common antigen epitope. Blood 2003;101:4952-4957.

Tobin G et al. Subsets with restricted immunoglobulin gene rearrangement features indicate a role for anitgen selection in the development of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2004;104(9):2879-2885.

Woyach et al. Resistance mechanisms for the Bruton's tyrosine kinase inhibitor ibrutinib. NEJM 2014;370(24):2286-2294.

Zenz T et al. TP53 mutation and survival in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2010;28(29):4473-4479.