Bei reifen B-Zellneoplasien treten charakteristischerweise Translokationen unter Involvierung von 14q32 auf, wobei ein Onkogen in die Nähe des Enhancers der schweren Kette des Immunglobulinlocus (IGH) gelangt und überexprimiert wird. Seltener treten auch sogenannte variante Translokationen auf, bei denen statt des IGH-Locus einer für eine der leichten Ketten der Immunglobuline kodierenden Loci IGK (2p11) bzw. IGL (22q11) beteiligt ist.

Die Diagnostik beruht auf einem Zusammenspiel verschiedener Methoden:

  • Zytomorphologie: Beurteilung des Reife- und des Infiltrationsgrads im Knochenmark bzw. peripheren Blut.
  • Immunphänotypisierung: Zuordnung zur B- oder T-Zellreihe. Viele Lymphomentitäten zeigen charakteristische Immunphänotypen (z.B. follikuläres Lymphom oder Mantelzelllymphom).
  • Chromosomenanalyse, FISH, Molekulargenetik: Nachweis charakteristischer genetischer Aberrationen
  • Immunhistochemie: zentrale Rolle im Rahmen der Histopathologie, speziell auch der Lymphknoten

Klassifikation

Unter dem Begriff reife B-Zellneoplasien werden biologisch und klinisch heterogene Erkrankungen des B-lymphatischen Systems zusammengefasst. Die Einteilung erfolgt anhand der Histologie und des Immunphänotyps. Reife B-Zellneoplasien weisen ein breites Spektrum an möglichen zytogenetischen Aberrationen auf. Einzelne Entitäten zeigen dabei typische Muster balancierter und/oder unbalancierter Aberrationen, jedoch sind diese für eine endgültige Diagnosestellung nicht spezifisch genug. Für eine genaue Zuordnung der Erkrankung zu einer spezifischen Entität sind stets Histologie und Immunphänotypisierung hinzuzuziehen.

Diagnostik

Zytomorphologie

In der Diagnostik der verschiedenen Lymphomentitäten ist die Zytomorphologie und Histologie für die Steuerung der nachgeordneten Diagnostik richtungsweisend. Die Beurteilung des Blut- oder Knochenmarkausstrichs ermöglicht eine erste wegweisende Aussage, ob eine Lymphominfiltration besteht oder möglich ist. Auch für die Beurteilung des Reifegrads der Lymphome sind Zytomorphologie und Histologie notwendig.

Immunphänotypisierung

Neben der CLL zeigen weitere Subtypen charakteristische Immunphänotypen: Follikuläre Lymphome weisen eine starke Oberflächenexpression von Immunglobulinen auf und exprimieren meist das Antigen CD10, wohingegen CD5 nicht exprimiert wird. Mantelzelllymphome exprimieren CD5 und sind meist negativ für CD23 im Unterschied zur B-CLL. Die Haarzellleukämie exprimiert CD103, CD11c und CD25; dagegen wird CD25 bei der varianten Form der Haarzellleukämie nicht exprimiert. Andere Lymphome zeigen weniger spezifische Immunphänotypen, z.B. das diffus großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) oder das Marginalzonenlymphom.

Tabelle 1: Charakteristische Befunde B-Zell-Lymphomen

Antigen

B-CLL

B-PLL

MZL

SMZL

HZL

FL

MCL

DLBCL

CD19

+

+

+

+

+

+

+

+

CD20

(+)

+

+

+

+

+

+

+

CD22

(+)

+

+

+

+

+

+

+

CD23

+

-

-

-/+

-/+

+/-

-/+

+/-

CD25

-

-

-

-/+

+

-

-

 

FMC7

-

+

+

+

+

+

+

+/-

CD79a

+

+

+

+

+

+

+

+

CD5

+

-

-

-

-/+

-

+

-

sig

(+)

+

(+)

(+)/+

(+)

+

+

+/-

CD10

-

-

-

-/+

-/+

+/-

-/+

-/+

CD11c

-

-

+/-

-/+

+

-

-

 

MZL: Marginalzonenlymphom, SMZL: splenisches Marginalzonenlymphom, HZL: Haarzellleukämie, FL: follikuläres Lymphom, MCL: Mantelzelllymphom, DLBCL: diffus großzelliges B-Zell-Lymphom.

Chromosomenanalyse / FISH / Molekulargenetik

Übersicht zytogenetischer Aberrationen und molekularer Marker

Anhand von Chromosomenanalyse und Interphase-FISH-Analysen lassen sich bei den B-Zell-Lymphomen charakteristische Rearrangements detektieren. Einige dieser (balancierten) Rearrangements, wie t(11;14)(q13;q32) oder t(14;18)(q32;q21), können auch auf molekularer Ebene mittels PCR nachgewiesen werden. Da die Bruchpunkte auf genomischer Ebene jedoch sehr unterschiedlich sein können, liegt die Trefferquote der PCR nur bei 40-80%.

Tabelle 2: Übersicht zytogenetischer und molekularer Veränderungen bei B-Zellneoplasien

Erkrankung

Zytogenetische Aberrationen

Molekulare Marker

BL
Burkitt-Lymphom

balancierte Translokationen: t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC, t(2;8)(p11;q24)/IGK-MYC,
 t(8;22)(q24;q11)/IGL-MYC
Zugewinne: 1q, +7, +12
Verluste: 6q13q32-34, 17p

TCF3, CCDN3, TP53, RHOA, SMARCCA4, ARID1A

CLL
Chronische lymphatische Leukämie

balancierte Translokationen: t(14;18)(q32;q21)/IGH/BCL2
Zugewinne: 12, 2p, 8q24
Verluste: 13q, 11q, 6q, 17p, 14q
Siehe auch CLL

TP53, SF3B1, NOTCH1, ATM, BIRC3, POT1, MYD88

DLBCL
Diffus großzelliges
B-Zell-Lymphom

balancierte Translokationen: 3q27/BCL6, 8q24/MYC und 18q21/BCL2 Rearrangements: z.B.: t(14;18)(q32;q21)
Zugewinne: 3q, 9q

TP53, EZH2Y64, FOXO1

FL
Follikuläres Lymphom

balancierte Translokationen: t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2 selten t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC bzw. andere 8q24/MYC-Rearrangements, 3q27/BCL6-Rearrangements
Zugewinne: 1(q), 6p, 7, 8, 12(q), 17, 18/18q, 21, X
Verluste: 1p, 6q, 7q, 9p, 10q, 13q, 17p
Siehe auch FL

BCL2, KMT2D,
TNFRSF14, EZH2Y641, EPHa7, CREBBP, BCL6,MEF2B, EP300, TNFAIP3(A20), FAS, TP53

HZL und HZL-v
Haarzellleukämie und Haarzellleukämie Variante

HZL: Keine spezifischen Aberrationen
HZL-v:
- Zugewinn: 5
- Verluste: 7q, 17p
Siehe auch HZL

BRAFV600E
(nur bei HZL)
TP53
(bei HZL-v)

LPL
Lymphoplasmozytisches Lymphom

balancierte Translokationen: t(9;14)(p13;q32)/IGH-PAX5
Zugewinne: Trisomien 3, 4, 18
Verluste: 6q (nicht spezifisch für LPL)
Siehe auch Morbus Waldenström

MYD88L265P,
CXCR4S338X, ARID1A, TP53, CD79B, KMT2D

MCL
Mantelzell-Lymphom

balancierte Translokationen: t(11;14)(q13;q32)/IGH-CCND1, seltener: t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC, 3q27/BCL6-Rearrangements
Zugewinne: 3q, 7p, 8q, 11q, 12, 13q, 15q, 18q, häufig tetraploide Klone
Verluste: 1p, 6q, 8p, 9p, 11q, 13q, 17p, Y
Siehe auch MCL

IGH-CCND1,
SOX11,
UBR5, TP53, ATM, NOTCH1,NOTCH2,
CCND1-Über-expression

MM/MGUS
Multiples Myelom/
Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz

balancierte Translokationen: t(4;14)(p16;q32), t(6;14)(p21;q32), t(11;14)(q13;q32), t(14;16)(q32;q23), t(14;20)(q32;q12), t(12;14)(p13;q32), 8q24/MYC-Rearrangements
Zugewinne: 1q, 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, 21
Verluste: 1p, 13
Siehe auch MM

NRAS, KRAS, BRAF

MALT
Extranodale Marginalzonenlymphome Mucosa assoziierter Gewebe

balancierte Translokationen: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21), t(3;14)(p14.1;q32)
Zugewinne: 3, 18
Verluste: 6q
Häufigkeiten der Aberrationen variieren je nach Ort der Erkrankung

-

nod. MZL
nodales Marginalzonenlymphom

Zugewinne: 3,18
Verluste: 6q

-

SMZL
splenisches Marginalzonenlymphom

balancierte Translokationen: komplexe zytogenetische Aberrationen inkl. t(9;14)(p13;q32) mit PAX5 und IGH-Genen
Zugewinne: 3(q), 12, 18
Verluste: 6q, 8p, 7q, 13q, 17p

NOTCH2

B-PLL
Prolymphozytenleukämie

17p13/TP53-Deletionen, häufig komplexer Karyotyp, ähnliches zytogenetisches Aberrationsspektrum wie bei der CLL

TP53, JAK1, JAK3

HGBL
High grade B-cell lymphoma with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements

8q24/MYC-Rearrangement zusammen mit 18q21/BCL2- und/oder 3q27/BCL6-Rearrangement.
Zugewinne: 1q, 3q, 7q, 8q, 12q, 18q
Verluste: 17p und 6q

Ausnahmen stellen Fälle dar, bei denen die Kriterien für ein follikuläres Lymphom oder ein lymphoblastisches Lymphom erfüllt sind. Früher wurden diese Lymphome als „double hit lymphoma“ bzw. „triple hit lymphoma“ bezeichnet. Diese Fälle zeigen eine variable Morphologie von DLBCL, Burkitt Lymphom und selten follikulären Lymphomen.
Siehe auch HGBL

TP53, MYC

Prognose

Aufgrund der Heterogenität und Komplexität des Aberrationsspektrums ist die prognostische Bedeutung im Einzelfall innerhalb der verschiedenen Entitäten sehr variabel. Deshalb sind neben klinischen Parametern viele Einzelbefunde aus der Diagnostik von entscheidender Bedeutung für den richtigen Zeitpunkt zwischen watch and wait und Therapieeinleitung. Zunehmend beeinflussen diese Befunde auch direkt die Wahl der Therapeutika (precision medicine) und sind bei den Zulassungen der Medikamente berücksichtigt (z.B. TP53-Alterationen bei der CLL).

Empfehlung

Die Diagnostik der reifen B-Zellneoplasien ist aktuell sehr viel umfassender als vor 5 - 10 Jahren und ihre Ergebnisse aus Blut, Knochenmark und/oder Lymphknoten haben vielfach neben diagnostischer und prognostischer Relevanz auch direkte Auswirkung auf die Wahl einer potentiellen Therapie. Verschiedene therapeutische Ansätze sind so effektiv, dass man heute die Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD) zum Teil mit in die Remissionskontrollen einführt. Methode der Wahl ist hier zumeist die Immunphänotypisierung.

Wichtiger Hinweis zum Untersuchungsmaterial

Bei Nachweis von Lymphomzellen im peripheren Blut kann die Diagnostik zunächst mit großer Sicherheit ohne eine Knochenmarkbiopsie oder eine Lymphknoten-Entnahme durchgeführt werden. Von diesen Befunden ausgehend ist dann im Einzelfall und bei klinischer Relevanz eine erweiterte Materialentnahme sinnvoll.

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