Das follikuläre Lymphom (FL) zählt zu den häufigsten indolenten Non-Hodgkin-Lymphomen in Westeuropa und den USA. Das mittlere Erkrankungsalter bei Erstdiagnose liegt zwischen 60 und 65 Jahren, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind als Männer. Das FL entsteht aus den B-Zellen des Follikelzentrums (Zentroblasten).

Klassifikation

Das FL zählt laut WHO-Klassifikation 2017 zu den reifen B-Zellneoplasien. Aktuell werden zusätzlich zum klassischen Follikulären Lymphom  vier variante Formen des FL unterschieden (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: FL WHO-Klassifikation 2017 (Swerdlow et al., 2017)

Variante Formen des FL

 

In situ FL

Infiltration einzelner Keimzentren mit IGH-BCL2t(14;18)-positiven Zellen; geringes Progressionspotential

Primär intestinales FL

IGH/BCL2/t(14;18) positiv, meist auf Darmmukosa beschränkt, geringes Progressionsrisiko

Testikuläres FL

Keine BCL2-Translokation

Diffuse Variante des FL

Keine IGH-BCL2/t(14;18) Translokation, ähnliches Expressionsprofil wie typisches FL

Die Stadieneinteilung des FL erfolgt nach der Ann Arbor-Klassifikation und wird anhand des Zentroblastenanteils in die Grade 1, 2, 3A und 3B und 4 unterteilt (siehe Tabelle 2). Die Grade 1-3A zählen zu den indolenten Lymphomen, wohingegen der Grad 3B den aggressiven Lymphomen zugeordnet wird. Nur ein Drittel der Patienten weisen zur Zeit der Erstdiagnose ein Grad 1 oder 2 FL auf.

Tabelle 2: Stadieneinteilung des FL nach der Ann-Arbor-Klassifikation (Onkopedia-Leitlinie FL 2017)

Stadium

Kriterien

I

Befall einer einzigen Lymphknotenregion (I/N) oder Vorliegen eines einzigen oder lokalisierten extranodalen Herdes (I/E)

II

Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/N) oder Vorliegen eines extranodalen Herdes (II/E) und Befall einer oder mehrerer Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/N/E)

III

Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III/N) oder Befall von lokalisierten extranodalen Herden und Lymphknotenbefall, so dass ein Befall auf beiden Seiten des Zwerchfells vorliegt (III/E oder III/N/E)

III1

subphrenische Lokalisation, beschränkt auf Milz, zöliakale und/oder portale Lymphknoten allein oder gemeinsam

III2

subphrenische Lokalisation mit Beteiligung paraaortaler, mesenterialer, iliakaler und/oder inguinaler Lymphknoten
allein oder gemeinsam

IV

disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Befall von Lymphknoten

Die Stadien erhalten den Zusatz „A” bei Fehlen, „B” bei Vorliegen von

  • nicht erklärbarem Fieber >38°C
  • nicht erklärbarem Nachtschweiß
  • nicht erklärbarem Gewichtsverlust (> 10% des Körpergewichts innerhalb von 6 Monaten)

 

Diagnostik

Zytomorphologie

In der Diagnostik der verschiedenen Lymphomentitäten ist die Zytomorphologie und Histologie von Blut, Knochenmark und Lymphknoten für die Steuerung der nachgeordneten Diagnostik richtungsweisend. Zum einen ermöglicht die Beurteilung des Knochenmarkausstrichs eine erste wegweisende Aussage, ob eine Lymphomauschwemmung besteht oder möglich ist. Auch für die Beurteilung des Reifegrads der Lymphome sind Zytomorphologie und Histologie nützlich.

Immunphänotypisierung

Die Immunphänotypisierung erlaubt bei Lymphomen eine eindeutige Festlegung der Linienzugehörigkeit zur T- oder B-Linie. Ferner ist die multiparametrische Durchflusszytometrie oftmals zur Abgrenzung einer reaktiven Veränderung von einer lymphatischen Neoplasie unverzichtbar, z.B. bei EBV-Infektionen.

Follikuläre Lymphome weisen eine starke Oberflächenexpression von Immunglobulinen auf und exprimieren meist das Antigen CD10, wohingegen CD5 nicht exprimiert wird.

Tabelle 3: Charakteristische Befunde bei FL

Antigen

Befund

CD19

+

CD20

+

CD22

+

CD23

+/-

CD25

-

FMC7

+

CD79a

+

CD5

-

slg+

+

CD10

+/-

CD11c

-

CD103-
Chromosomenanalyse

Translokation t(14;18)(q32;q21) ist charakteristisch beim FL

Die häufigste zytogenetische Veränderung beim FL stellt die balancierte Translokation t(14;18)(q32;q21) dar. Diese Aberration tritt bei ca. 90% der Patienten mit Grad I und II FL auf und geht einher mit einem Rearrangement zwischen dem Immunglobulin-Schwerketten-Locus IGH und dem BCL2-Gen, was zu einer Überexpression von BCL2 und somit zur Hemmung des programmierten Zelltods führt (Horsman et al., 1995; Rowley et al., 1988). Variante BCL2 Translokationen, die ein Rearrangement mit den Immunglobulin-Leichtketten-Loci eingehen, treten eher selten auf. Ebenso lassen sich BCL2 Rearrangements bei Grad 3B FL seltener beobachten (Ott et al., 2002). BCL2 Translokationen stellen eine charakteristische genetische Veränderung dar, sind aber nicht spezifisch für das FL, da sie auch bei anderen reifen B-Zellneoplasien – wenn auch mit geringerer Häufigkeit – vorkommen.

Da das IGH-BCL2-Rearrangement mittels nested- PCR oder RT-PCR auch im peripheren Blut oder in reaktiven Lymphknoten von gesunden Individuen nachgewiesen werden konnte (Roulland et al., 2003; Schmitt et al., 2006; Summers et al., 2001), scheint diese genetische Veränderung nicht allein für die Entwicklung eines FL verantwortlich zu sein.

Zytogenetische Aberrationen beim FL

Balancierte Translokationen:

t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2
selten t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC bzw. andere 8q24/MYC-Rearrangements
3q27/BCL6-Rearrangements

Zugewinne:

1(q), 6p, 7, 8, 12(q), 17, 18/18q, 21, X

Verluste:

1p, 6q, 7q, 9p, 10q, 13q, 17p

Die meisten FL-Patienten haben zusätzliche Aberrationen

Bei ca. 90% der Patienten treten zusätzliche genetische Aberrationen auf. Bei 5-15% der Fälle werden Aberrationen des langen Arms von Chromosom 3 (3q27) und/oder BCL6-Rearrangements bei Grad 3B FL beobachtet (Katzenberger et al., 2004; Ott et al., 2002). Außerdem kann es zu weiteren unbalancierten Ereignissen kommen. Häufig kommt es zum Verlust von 1p, 6q, 7q, 9p, 10q, 13q und 17p und/oder zu Zugewinnen von Chromosom 1(q), 6p, 7, 8, 12q, 18/18q, 21 oder zu einem zusätzlichem X-Chromosom (Mamessier et al., 2014; Höglund et al., 2004; Offit et al., 1993; Tilly et al., 1994).

Zusatzaberrationen sind mit ungünstiger Prognose assoziiert

In seltenen Fällen tritt neben der t(14;18) die Translokation t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC auf, was mit einer ungünstigen Prognose einhergeht. Ein komplexer Karyotyp, Deletionen im langen Arm von Chromosom 6 (6q23-26), 17p-Deletionen, Mutationen im TP53-Gen, Verluste des kurzen Arms von Chromosom 1, Trisomie 12, Zugewinne des kurzen Arms von Chromosom 18 und des X- Chromosoms sind ebenfalls mit einer ungünstigeren Prognose und einer kurzen Transformationszeit in ein diffus großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) assoziiert (Levine et al., 1998; Tilly et al., 1994). Bei 30-40% der Patienten mit FL kommt es zur Progression und Transformation in high-grade Lymphome wie dem DLBCL oder dem hochmalignen B-Zelllymphom mit MYC- und BCL2- und/oder BCL6-Rearrangement (HGBL). Bei einer solchen Transformation sind meistens zusätzliche genetische Aberrationen, insbesondere BCL2 und MYC Rearrangements, involviert (Fiedler et al., 1991; Lee et al., 1989). Mutationsanalysen zeigen außerdem, dass bei transformierten FL vermehrt Mutationen in den Genen KMT2D (MLL2), CREBBP, EZH2, BCL2 und MEF2B vorkommen (Bouska et al., 2017).

Fluoreszenz-in situ-Hybridisierung (FISH)

Die Fluoresenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) stellt bei nachweisbaren Lymphomzellen im Blut oder Knochenmark eine informative Untersuchung zum Nachweis einer t(14;18) im Rahmen der FL-Diagnostik dar. Gerade auch bei unklarem Befund kann eine Differenzierung zu anderen indolenten Lymphomen erfolgen.

Molekulargenetik

BCL2-Rearrangement ist charakteristisch für FL

In 80-90% der Fälle kann ein BCL2-Rearrangenemt (IGH-BCL2) nachgewiesen werden. Durch die Translokation t(14;18)(q32;q21) kommt es zu einem BCL2-Rearrangement in 18q in den Bereich des Immunglobulinschwerkettenlocus 14q32. Da dieses Rearrangement allerdings auch bei 20% aller großzelligen B-Zelllymphome auftritt, ist es nicht ganz spezifisch für das FL. Unabhängig vom Bruchpunkt führt das BCL2-Rearrangement zu einer Überexpression des BCL2-Gens, das unter die Kontrolle des Promotors des Immunglobulinschwereketten-Gens gelangt. In den meisten Fällen ist das Rearrangement mittels PCR nachweisbar, die ergänzend zur FISH-Analyse durchgeführt werden kann.  
Darüber hinaus kommt bei einer Transformation des FL in ein high-grade Lymphom wie dem DLBCL vermehrt zu Mutationen in den Genen KMT2D (MLL2), CREBBP,EZH2, BCL2 und MEF2B.

Tabelle 4: Häufigkeit der Mutationen beim FL zum Zeitpunkt der Diagnose (Swerdlow et al. 2017)

Gen

Häufigkeit

Art der Veränderung

BCL2

85-90%

Translokation, Mutation

KMT2D (MLL2)

85%

Mutation

TNFRSF14

45-65%

Deletion, Mutation

EZH2

60%

Mutation (Y641)

EPHA7

70%

Mutation

CREBBP

33%

Deletion, Mutation

BCL6

45%

Translokation, Mutation

MEF2B

15%

Mutation

EP300

10%

Deletion, Mutation

TNFAIP3 (A20)

20%Deletion, Mutation

FAS

5%

Mutation

TP53

<5%

Deletion, Mutation

MYC<5%

Translokation, Zugewinn

Prognose

Internationaler Prognostik Index (FLIPI) dient der Risikoklassifikation beim FL

Zur Risikoeinschätzung des FL wird der International Prognostic Index (FLIPI) verwendet. Dieser klinische Risikoscore berücksichtigt folgende Parameter:

Risikofaktoren der FL:

  • Alter >60 Jahre
  • <4 befallene Lymphknotenregionen
  • LDH –Erhöhung
  • Ann-Arbor Stadium III oder IV
  • Hämoglobin <12 g/dl

Tabelle 5: FLIPI-Risikoscore bei FL (Onkopedia-Leitlinie FL 2017)

Anzahl RisikofaktorenRezidivrisiko10-Jahreüberlebensrate (%)
0-1niedrig62-71
2intermediär48-51
3-5hoch34-36

Empfehlung

Wichtige Hinweise zum Untersuchungsmaterial

Die Diagnose sollte möglichst auf Basis einer operativen Lymphknotenexstirpation sowie vorab bzw. parallel auch aus peripheren Blut und Knochenmark angestrebt werden. Zum ersten Screening bei nicht zugängigen, z. B. retroperitonealen Lymphknoten kann alternativ eine Lymphknotenbiopsie vorgenommen werden. Eine reine Feinnadelaspiration (Zytologie) ist aufgrund möglicher fokaler Heterogenität des Lymphom-Gewebes und der eventuellen Notwendigkeit weiterer immunologischer und molekulargenetischer Untersuchungen nicht ausreichend.
Bei Nachweis von Lymphomzellen im peripheren Blut kann die Diagnostik zunächst mit großer Sicherheit ohne eine Knochenmarkbiopsie oder eine Lymphknoten-Entnahme durchgeführt werden. Stehen vergrößerte Lymphkonten klinisch im Vordergrund, sollte eine Lymphkonten entnommen und histologisch sowie immunhistologisch aufgearbeitet werden. Von diesen Befunden ausgehend ist dann im Einzelfall und bei klinischer Relevanz eine erweiterte Materialentnahme z.B. von Knochenmark sinnvoll.

Referenzen

Bouska A et al. Combined copy number and mutation analysis identifies oncogenic pathways associated with transformation of follicular lymphoma. Leukemia 2017;31(1):83-91.

Fiedler W et al. Translocation (14; 18) and (8; 22) in three patients with acute leukemia/lymphoma following centrocytic/centroblastic non-Hodgkin's lymphoma. Ann Hematol 1991;63(5):282-287.

Höglund M et al. Identification of cytogenetic subgroups and karyotypic pathways of clonal evolution in follicular lymphomas. Genes Chromosomes Cancer 2004;39(3):195-204.

Horseman DE et al.  Comparison of cytogenetic analysis, southern analysis, and polymerase chain reaction for the detection of t(14; 18) in follicular lymphoma. Am J Clin Pathol 1995;103(4):472-488.

Katzenberger T et al. Cytogenetic alterations affecting BCL6 are predominantly found in follicular lymphomas grade 3B with a diffuse large B-cell component. Am J Pathol 2004;165(2):481-490.

Lee JT et al.  Sequential bcl-2 and c-myc oncogene rearrangements associated with the clinical transformation of non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Invest 1989;84(5):1454-1459.

Levine EG et al.  Cytogenetic abnormalities predict clinical outcome in non-Hodgkin lymphoma. Ann Intern Med 1988;108(1):14-20.

Mamessier E et al.  Early lesions of follicular lymphoma: a genetic perspective. Haematologica. 2014;99(3):481-488.

Offit K et al.  6q deletions define distinct clinico-pathologic subsets of non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1993;82(7):2157-2162.

Onkopedia Leitlinie Follikuläres Lymphom; DHGHO 2017.
Ott G et al. Cytomorphologic, immunohistochemical, and cytogenetic profiles of follicular lymphoma: 2 types of follicular lymphoma grade 3. Blood 2002;99(10):3806-3612.

Roulland S et al.  BCL-2/JH translocation in peripheral blood lymphocytes of unexposed individuals: lack of seasonal variations in frequency and molecular features. Int J Cancer 2003;104(6):695-698.

Rowley JD et al. Chromosome studies in the non-Hodgkin's lymphomas: the role of the 14;18 translocation. J Clin Oncol 1988;6(5):919-925.

Schmitt C et al. The bcl-2/IgH rearrangement in a population of 204 healthy individuals: occurrence, age and gender distribution, breakpoints, and detection method validity. Leuk Res 2006;30(6):745-750.

Summers KE et al. Frequency of the Bcl-2/IgH rearrangement in normal individuals: implications for the monitoring of disease in patients with follicular lymphoma. J Clin Oncol 2001;19(2):420-424.

Swerdlow SH et al. WHO classification of tumours of haematopoetic and lymphoid tissue. International Agency of Research on Cancer 2017; 4. überarbeitete Version.

Tilly H et al.  Prognostic value of chromosomal abnormalities in follicular lymphoma. Blood 1994;84(4):1043-1049.