Die Bedeutung der erweiterten Molekulardiagnostik bei Zytopenie und (Verdacht auf) MDS
Das Next-Generation Sequencing (NGS) hat sich rasch zu einer unentbehrlichen Methode in der molekulargenetischen Diagnostik entwickelt. Wie Patienten mit unklaren Zytopenien oder der (Verdachts-)Diagnose eines MDS von dem diagnostischen Potenzial des NGS konkret profitieren, damit beschäftigt sich ein kürzlich in Blood erschienener Artikel (Steensma Blood 2018). Grund für das MLL Münchner Leukämielabor, die Bedeutung einer erweiterten molekularen Diagnostik bei (Verdacht auf) MDS genauer zu betrachten, unter besonderer Berücksichtigung von Fällen, in denen ein MDS nicht über konventionelle Methoden gesichert werden kann.
Auch in der AML-Diagnostik besitzt das NGS heute schon einen hohen Stellenwert und wird zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen. Daher wird sich der kommende Newsletter (2/2019) mit der zentralen Rolle der erweiterten Molekulardiagnostik bei (Verdacht auf) AML beschäftigen.
Innerhalb weniger Jahre hat die Methode des Next-Generation Sequencing (NGS) wesentlich zu unserem Verständnis der Leukämien und Lymphome beigetragen. Das liegt neben der hohen Sensitivität von 1-3% Mutationslast vor allem auch an der massiven Parallelisierbarkeit der Sequenzierung, so dass eine Vielzahl von Patientenproben bzw. eine große Anzahl von genomischen Loci in einem Sequenzierlauf untersucht werden kann. Für das sogenannte Panel-Testing werden beispielsweise alle Genabschnitte analysiert, die mit einer bestimmten Entität assoziiert werden.
Mittels eines entsprechenden NGS-Panels konnten Malcovati et al. 2017 zeigen, dass der molekulargenetische Klonalitätsnachweis bei Patienten mit einer unklaren Zytopenie einen wesentlichen Risikofaktor für die Progression in eine myeloische Neoplasie darstellt (Malcovati et al. Blood 2017). So vermittelte die Anwesenheit mindestens einer Mutation, in einem der 40 untersuchten und mit myeloischen Neoplasien assoziierten Gene, ein 13,9-fach höheres Progressionsrisiko. Zur individuellen Risikoabschätzung sollte daher zwischen einer idiopathischen Zytopenie unklarer Signifikanz (ICUS, idiopathic cytopenia of undetermined significance) und einer klonalen Zytopenie unklarer Signifkanz (CCUS, clonal cytopenia of undetermined significance) unterschieden werden.
In dem in Blood erschienenen Artikel „How I use molecular genetic tests to evaluate patients who have or may have myelodysplastic syndromes“ illustrieren zwei der insgesamt vier Fallbeispiele die klinische Relevanz dieser Unterscheidung (Steensma Blood 2018). Die molekulargenetische Untersuchung mittels NGS war in der Lage, eine reaktive Veränderung von einer MDS-Vorstufe (CCUS) abzugrenzen. Bei dem Patienten mit Klonalitätsnachweis entwickelte sich im Verlauf der Nachbeobachtung binnen zwei Jahren ein MDS mit Blastenexzess.
Während bereits die grundsätzliche Anwesenheit einer Mutation einen Risikofaktor für die Progression in ein MDS darstellt, konnte die Studie von Malcovati et al. hoch-prädiktive Mutationsmuster identifizieren (Mutationen in Genen des Spleißosoms, oder auch Mutationen in ASXL1, DNMT3A oder TET2 in Kombination mit mindestens einer weiteren Mutation). Träger eines solchen Mutationsprofils zeigten in der Überlebensanalyse keinen Unterschied zu Patienten mit Myelodysplasie und vergleichbarem Mutationsprofil. Daneben fanden sich insbesondere auch Mutationen in den Genen RUNX1 und JAK2 mit einem erhöhten Risiko assoziiert (Malcovati et al. Blood 2017).
Auch in der Risikostratifizierung eines mit konventionellen Methoden gesicherten MDS ist abzusehen, dass die erweiterte Diagnostik mittels NGS-Panel in Zukunft eine bedeutende Rolle spielen wird. Wenngleich die Mutationsanalyse in dem überarbeiteten International Prognostic Scoring System (IPSS-R) nicht berücksichtigt wird (Greenberg et al. Blood 2012), konnte in einer Studie nachgewiesen werden, dass die Anwesenheit einer Mutation in TP53, CBL, EZH2, RUNX1, U2AF1 oder ASXL1 unabhängig von der IPSS-R-Risikostufe mit einem kürzeren Überleben assoziiert war (Bejar et al. Blood 2015).
Aufgrund der zentralen Bedeutung der Risikoeinschätzung bei MDS für die Therapiewahl ist die molekulargenetische Diagnostik unter Berücksichtigung dieses prognostischen Panels eine wichtige Ergänzung zum IPSS-R. Speziell bei jüngeren Patienten können neben zytogenetischen auch molekulargenetische Aberrationen (wie eine Mutation in TP53 oder ASXL1) über Risikoeinstufung und Therapiewahl einschließlich Indikation zur allogenen Stammmzelltransplantation entscheiden. Insbesondere zu nennen ist auch die Analyse des TP53-Mutationsstatus bei MDS mit del(5q), da bei Mutationsnachweis ein früher Progress unter Lenalidomid droht (Jädersten et al. JCO 2011). Beide Aspekte sind dementsprechend in den deutschen Leitlinien im Sinne einer Empfehlung abgebildet (Hofmann et al. Onkopedia 2018). Der Nachweis einer TP53-Mutation kann aufgrund ungünstiger Überlebensdaten (Lindsley et al. NEJM 2017) unter Standard-Konditionierungsschemata sogar ausschlaggebend für die Wahl eines alternativen Konditionierungsprotokolls sein (Steensma Blood 2018).
Ein weiteres Fallbeispiel von Steensma zeigt eindrücklich, wie eine erweiterte molekulardiagnostische Untersuchung zur Differenzialdiagnostik beitragen kann. Nach Sicherung der Diagnose CMML-1 wurde bei dem vorgestellten Patienten eine molekulargenetische Analyse zur Abklärung einer hepatischen Fibrose durchgeführt, die Mutationen in ASXL1 und TET2 sowie eine KIT-D816V-Mutation identifizierte. Die Anwesenheit der KIT-Mutation war Anlass für eine weiterführende immunhistologische Untersuchung, die die Diagnose einer systemischen Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie ermöglichte. Unter der angepassten Therapie verbesserte sich die Symptomatik des Patienten deutlich.
Zusätzlich zu den erwähnten Publikationen belegen weitere Studien die hohe diagnostische und prognostische Relevanz von molekulargenetischen Analysen mittels NGS bei Patienten mit unklaren Zytopenien und MDS.